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Editor (a): Carolina Salem Tamesawa

Colaboradores: Gabriela Adamy de Lirio, João Paulo Rezende, Lara Dayeh Bocato.

Definição

Apneia do sono é definida como sendo as paradas respiratórias (apneia) ou redução (hipopneias) do fluxo de ar pelas vias aéreas superiores (VAS) durante o sono com duração mínima de 10 segundos.

As apneias podem ser classificadas em três tipos: obstrutivas, centrais e mistas. As obstrutivas ocorrem devido ao colapso das vias aéreas superiores. Nas centrais, o problema está no sistema nervoso central que não consegue ativar o diafragma e outros músculos que auxiliam na respiração. Já as apneias mistas, começam com uma deficiência no centro respiratório e evoluindo para um esforço respiratório contra uma via aérea obstruída.

Como a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é mais frequente, esta será abordada mais detalhadamente aqui.

Epidemiologia

Fatores como a faixa etária e sexo influenciam na apneia obstrutiva, pois se acredita que 4% da população do sexo masculino de meia idade (30-60 anos) seja afetada, enquanto que no sexo feminino a incidência é 50% menor, ocorrendo principalmente durante a pré-menopausa (climatério). Essa diferença entre os sexos é devido a diferenças anatômicas das vias aéreas superiores, perfil hormonal e disposição adiposa na região do pescoço e tronco nos homens. O pico de incidência da SAOS está entre 40 e 50 anos.

Esse distúrbio é uma causa de mortalidade e morbidade significativa em todo mundo, sendo fatores coadjuvantes na mortalidade a obesidade (principal fator de risco; cerca de 2/3 dos pacientes com essa síndrome são obesos), hipertensão arterial sistêmica (presente em 40% a 90% dos pacientes com SAOS), doenças cardiopulmonares (entre elas, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca esquerda, infarto do miocárdio e arritmias) e a ingestão de álcool (principal fator de piora).

Quadro Clínico

A apneia obstrutiva apresenta sintomas noturnos e diurnos.

Os sintomas noturnos são: roncos, sono agitado com despertares frequentes, pausas respiratórias, noctúria e sudorese.

Os roncos estão presentes em 90 a 95% dos casos, o qual é definido como ruído involuntário durante o sono causado pela alta frequência de vibração da úvula, palato mole e paredes faríngeas, epiglote e língua. Já a noctúria é quando a pessoa levanta-se durante a noite para urinar, interrompendo assim o sono.

Os sintomas diurnos são: sonolência excessiva, dor de cabeça pela manhã, déficits neuro-cognitivos (dificuldade para concentração e falhas na memória), início de depressão, ansiedade.

Sonolencia.jpg

Importante sintoma da apneia do sono: sonolência excessiva. Fonte: http://andreamribeiro.com.br/apneia.html

A sonolência excessiva é um sintoma complexo que pode ser definida como a dificuldade para manter um nível de alerta desejado. Esse sintoma gera cansaço, falta de energia, indisposição e dificuldade em concentração. Ademais, pode resultar em cochilos inadvertidos em situações e tarefas monótonas. 

As dores de cabeça pela manhã geralmente caracterizadas como bilateral, em peso, frontal ou na região da nuca são comuns em pacientes com SAOS, desaparecendo algumas horas após o despertar. A dor piora proporcionalmente ao tempo de sono do paciente.

Fisiopatologia

Apneia.jpg

Fonte: http://habitosevidas.blogspot.com.br/2011/05/apneia-do-sono.html

A característica funcional da apneia obstrutiva do sono é o colapso (fechamento) das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono. Esse colapso é resultado de alterações anatômicas e funcionais, que causam um desequilíbrio entre a pressão de sucção inspiratória intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faríngeos das VAS. A base da língua e o palato mole colabam a oro e hipofaringe, interrompendo o fluxo de ar. Sem esse fluxo de ar, a saturação da oxihemoglobina cai, ocorrendo um despertar para que haja a reabertura das vias respiratórias.

Nas alterações anatômicas, ocorre o estreitamento das vias, por isso que a obesidade acaba sendo um grave fator de risco para causar SAOS, os obesos por deposição de gordura na região cervical, contribui para esse estreitamento.

Já nas alterações funcionais, o nível basal de ativação neuromuscular tônica da faringe está mais alto para compensar a redução do diâmetro das VAS. Durante o sono, esse mecanismo compensatório diminui, permitindo que as vias aéreas se fechem. 

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito através da clínica, porém deve ser comprovado por exames específicos.

No diagnóstico clínico, durante a anamnese (entrevista) são relatados os sintomas marcantes do quadro clínico da apneia do sono. O paciente relata sonolência excessiva diurna, fadiga, dificuldade em prestar atenção, irritabilidade, diminuição da libido, além da dor de cabeça matinal. Também é importante fazer uma anamnese com familiares ou cônjuges a fim de relatarem se há despertares e ocorrências de apneia durante a noite. Já no exame físico pode-se ver retrognatia (Condição anormal da mandíbula inferior para trás, não articulando com a superior), palato mole redundante, hipertrofia amigdaliana, além dos fatores de risco. 

Uma vez com a suspeita clínica, solicita-se a polissonografia que é um exame realizado a noite, numa clinica específica, onde se monitora o sono do paciente, durando em torno de 6 a 8 horas o exame. A monitorização consiste em eletroencefalograma, movimentos oculares, movimentos tóraco-abdominais, aferição do fluxo aéreo e tônus da musculatura submentual; todos esses exames para avaliar a qualidade do sono. Além disso, também é feito um eletrocardiograma e a medição da saturação arterial de oxigênio. 

Polissonografia.jpg

Exame para diagnosticar apneia do sono: polissonografia. http://www.crismenegon.com.br/portal/1-saude/1177-nereu-ramos-e-o-primeiro-hospital-a-realizar-exame-que-detecta-disturbios-do-sono-pelo-sus-no-estado-.html

A partir dos dados obtidos são calculados o número de apneias e hipoapneias por hora de sono, a média do tempo que uma apneia dura e a saturação mínima de oxigênio arterial. Esses dados contribuem também para diagnosticar o grau de severidade da apneia. Entretanto, a polissonografia é um exame caro e existem poucos locais onde se possa realizar o exame.

Para a determinação do nível de gravidade da SAOS são levados em conta os índices polissonográficos, intensidade dos sintomas apresentados, o impacto causado por esses nas funções cognitivas e profissionais em função do sexo, idade e presença do risco cardiovascular. Assim, a SAOS pode ser classificada como leve, moderada ou grave.

  • SAOS leve: sonolência diurna excessiva leve, baixo índice de apneia-hipoapneia (5 a 20 eventos por hora) e dessaturação da oxihemoglobina baixa (falta de ventilação nos alvéolos).
  • SAOS moderada: sonolência excessiva moderada, índice de apneia-hipoapneia em torno de 20 a 40 episódios por hora, dessaturação da oxihemoglobina moderada e arritmias cardíacas.
  • SAOS grave: sonolência excessiva intensa, índice de eventos de apneia-hipoapneia acima de 40 por hora, dessaturação da oxihemoglobina grave, arritmias cardíacas também se agravam e sintomas de insuficiência cardíaca ou insuficiência coronariana.

Outros exames, menos frequentes, são a fibrolaringoscopia que permite avaliar alterações laríngeas, sendo possível classificar o colabamento das vias aéreas em três níveis (nível I – retropalatal; nível II – retropalatal e retrolingual; nível III – retrolingual) e a cefalometria que analisa as dimensões das estruturas anatômicas do crânio e da face, utilizada para pacientes candidatos a tratamento cirúrgico da SAOS.

Tratamento

O tratamento objetiva que o paciente tenha uma oxigenação e ventilação normais durante o sono, reduzir ou acabar com o ronco e eliminar a fragmentação do sono e despertares noturnos. Pode ser dividido em três categorias: tratamento comportamental, clínico e cirúrgico. 

Tabela recomendações2.jpg

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302000000100013&lng=pt&nrm=iso

O tratamento comportamental visa à eliminação dos fatores de risco e a promoção de medidas que ajudem o paciente a ter um melhor sono. As medidas estão localizadas na imagem ao lado. 

O tratamento clínico divide-se em farmacológico e na utilização de dispositivos para auxiliar fluxo nas vias aéreas e dispositivos intra-orais. Os fármacos propostos são os estimulados da ventilação, como a protriptilina e progestágenos (como o acetato de medroxiprogesterona), este mais utilizado nos casos de apneia central.

O dispositivo mais usado na apneia obstrutiva do sono é a máscara para pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). O CPAP nasal permite que uma corrente contínua de ar ambiente seja enviada para a máscara semi-vedada em torno do nariz, resultando assim numa abertura das vias aéreas devido a esse mecanismo pneumático. Ele melhora a oxigenação dos pacientes, porém são necessárias algumas semanas de uso para produzir um resultado eficaz. Os dispositivos intra-orais podem ser utilizados por pacientes que apresentam apneia leve, são exemplos, o dispositivo para sucção da língua e aparelhos ortodônticos para aqueles que possuem retrognatia. 
CPAP.jpg

CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas. Fonte: http://www.canadianmedicine4all.com/use-of-cpap-and-bipap-in-acute-respiratory-failure.html

O tratamento cirúrgico pode ser feito por várias alternativas:

  • Traqueostomia: meio mais eficaz para garantir a permeabilidade da via aérea, contudo é aplicado mais em casos de pacientes obesos mórbidos que desenvolvem a SAOS.
  • Cirurgia para correção de anormalidades nasais: abrange a septoplasia e exérese (retirada de uma parte ou da totalidade de um órgão ou tecido) de pólipos ou massas nasais e adenoidectomia.
  • Uvulopalatofaringoplastia: leva a melhora em 87% dos casos, é a abordagem mais popular, tem como objetivo retirar o tecido redundante do palato mole juntamente com a úvula.

Referências Bibliográficas

1. LINDSAY, R.; COSMAN, F. Apneia do Sono. IN: KASPER, D.L.; et al (ed.). Harrison Medicina Interna. 17ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008. v.2. p.1665-1668

2. MANCINI, Marcio C.; ALOE, Flavio and TAVARES, Stella. Apneia do sono em obesos. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. São Paulo, v.44, n.1, p.81-90, fev. 2000.

3. BALBANI, A.P.S.; FORMIGONI, G. G. S. Ronco e síndrome da apneia obstrutiva do sono. Revista da Associação Médica Brasileira. São Paulo, v.45(3), p.273-278, 1999.

4. REIMÃO, R.; JOO, S.H. Mortalidade da apneia obstrutiva do sono. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. São Paulo, v.46, n.1, p.52-56, jan./mar. 2000.

Links Relacionados

Clínica de neurologia e distúrbios do sono. http://www.neurosono.com.br/disturbios.php?id=11

Clínica de pneumologia e distúrbios do sono. http://www.clinar.com.br/apneia.htm

Dr. Dráuzio Varella – Apneia obstrutiva do sono. http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/apneia-obstrutiva-do-sono-saos/

Apneia do sono: o perigo que os roncos sinalizam. http://www.youtube.com/watch?v=E7J_GrKJdpA

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. http://www.sbpt.org.br/?op=paginas&tipo=pagina&secao=233&pagina=1208

ABC da Saúde - síndrome da apneia obstrutiva do sono (s.a.o.s.).[http:// http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?391 http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?391]

Ronco e apneia do sono: conheça o tratamento.[http:// http://www.youtube.com/watch?feature=fvwp&v=P2yIxc0TsvE&NR=1 http://www.youtube.com/watch?feature=fvwp&v=P2yIxc0TsvE&NR=1]

Dr. Dráuzio Varella – Apneia do sono.[http:// http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/obesidade/apneia-do-sono/ http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/obesidade/apneia-do-sono/]  

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