Editora: Fabiana Beatriz Zanardini Motizuki
Colaboradores: Ana Carolina Augusto, Jéssica de Almeida Kulevicz e Thalia Macaris.
Introdução
As farmacodermias são reações adversas que aparecem na pele ou nas mucosas podendo muitas vezes acometer outros sistemas e são ocasionadas pela ingestão de alguns fármacos. As reações não dependem da dose utilizada, nem da via de administração.
Caso clínico
Homem, 37 anos de idade, relata toxoplasmose ocular em tratamento com sulfadiazina há 3 semanas. Há quatro dias, iniciou automedicação com sulfametoxazol/trimetropim devido à orofaringite, suspenso há um dia. Ao exame: lesões eritematodescamativas que se iniciaram na face, evoluindo para os membros superiores, tronco e pés, além de bolhas e exulcerações em mucosa oral, associadas à linfadenomegalia generalizada, icterícia( 3+/4+) e febre de 39 °.
Paciente com diagnóstico de farmacodermia. O fármaco associado as reações são as sulfonamidas. O paciente tinha queimação labial, que evolui para edema e aumento de sangue em um determinado tecido, depois bolhas e consequentemente exulcerações, que terminam por ser recobertas por crostas hemáticas. Sintomas típicos de pacientes acometidos por reações cutâneas medicamentosas.
Discussão
Fonte: http://mundoverde.com.br/blog/2011/03/09/o-que-fazer-com-remedios-vencidos/
Os fármacos mais relacionados à reações adversas são as penicilinas, sulfonamidas, anticoagulantes aromáticos,antiinflamatórios não esteroidais do grupo dos oxicans,inibidores da ECA, hidralazina, alopurinol, diuréticos, amoxacilina, dipirona, captopril, tiabendazol, atropina, barbitúricos. A taxa de frequência entre as drogas mais incriminadas é de cerca de 10 a 20 casos a cada 100.000 administraçoes do fármaco.
De todos os pacientes tratados com qualquer tipo de medicamento cerca de 5 a 10% irão desenvolver alguma forma de farmacodermia. Os antibióticos são os fármacos que mais causam reações cutâneas medicamentosas sendo quase 50% do total¹. No Brasil isso pode estar ocorrendo pela facilidade em adquirir tais fármacos (o artigo foi escrito antes da proibição da venda de antibióticos sem a receita médica) e até mesmo pela imprudência na prescrição de alguns médicos. Na classificação de fármacos que mais causam reações cutâneas medicamentosas, logo depois dos antibióticos temos os antiinflamatórios, anticonvulsivantes e analgésicos. Também é verificado na literatura que a população da raça branca é muito mais acometida que a raça negra.
Fisiopatologia
As reações causadas por medicamentos são resultados de 2 tipos de mecanismos: os alérgicos e os não alérgicos.
Não alérgicas: são as reações mais comuns de acontecer devido à superdosagem, fatores individuais, efeitos colaterais, alteração do equilíbrio ecológico.
Alérgicos: é uma reação alérgica contra o fármaco utilizado, em que os mecanismos envolvidos são imunológicos. Esse mecanismo é separado em 4 tipos: I,II,III,IV.
Reações de hipersensibilidade do tipo I: são reações rápidas que começam minutos depois da ingestão do fármaco. Essas reações são mediadas pelo anticorpo IgE.
Reações de hipersensibilidade do tipo II: nessas reações os anticorpos IgM e IgG são os mediadores. Com a entrada do fármaco e a ativação desses anticorpos há o recrutamento de células inflamatórias e, por conseguinte a fagocitose do fármaco.
Reações de hipersensibilidade do tipo III: ocorre quando o antígeno (fármaco) forma com o anticorpo ( IgG e IgM) um complexo insolúvel.
Reações de hipersensibilidade do tipo IV: são reações tardias, as respostas serão mediadas por células diferentemente do tipo I,II,III que as reações são mediadas por anticorpos.
Apresentação clínica
Nas farmacodermias a pele é a região mais afetada pelas reações à medicamentos.
Essa é constituída de 3 camadas:epiderme (camada mais exterior), mesoderme ou derme, e hipoderme (camada mais interna). A camada mais acometida pelas reações é a epiderme.
As reações cutâneas medicamentosas podem apresentar diversas formas clínicas, a mais frequente é o exantema maculopapular (são pontos avermelhados parecidos com uma picada de mosquito) seguido de eritrodermia (intenso rubor contendo ou não coceira), urticária e eritema polimorfo ( lesão na pele ou nas mucosas). O exantema maculopapular pode estar presente em outras doenças como a rubéola, sarampo, mononucleose. Então é necessário o rápido diagnóstico pelo médico para que o paciente não continue a tomar o medicamento que está causando a reação e piore o quadro clínico.
Fonte: Manual of Skin Diseases - Gordon Sauer. Sixt Ed. Lippincott, 1991.
A Necrólise Tóxica Epidérmica (NTE) e a Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) são outras formas de apresentação das reações medicamentosas. São formas graves de farmacodermias, sendo consideradas emergenciais pois possuem alta taxa de mortalidade.
Síndrome de Steven Johnson
A síndrome foi relatada em 1922 pelos norte americanos Steven e Johnson. Os pacientes observados possuíam erupções cutâneas generalizadas, conjuntivite purulenta, mucosa oral inflamada². A SSJ pode ser causada por reações na
Fonte: Diagnóstico Clínico em Dermatologia - Atlas Colorido e Texto CM Lawrence, NH Cox. Ed Artes Médicas Ltda, 1995.
pele derivadas de medicamentos, infecção viral sendo o mais frequente herpes simples e também por neoplasias.Os primeiros sintomas tendem a aparecer de 48 a 72 horas após o uso do fármaco, caracterizados por perda ou diminuição da força física, falta de apetite, dor de garganta, tosse e dor muscular. Habitualmente as regiões mais afetadas é a boca (com lesões na língua, lábios e mucosa oral) a face, o pescoço e o tórax. Surgem bolhas hemorrágicas que se rompidas formam crostas. Esse acometimento cutâneo mucoso múltiplo pode gerar sinais de infecção como febre, dor de cabeça, coriza, dor muscular e dor nas articulações.
Fonte: http://cuidartenfermagem.blogspot.com.br/2009_10_01_archive.html
A SSJ também afeta os olhos, com acometimento de pálpebra, com conjutivite serosa, catarral ou purulenta. Algumas outras mucosas afetadas: anal e genital. A síndrome de Steven Johnson é distinguida da Necrólise epidérmica tóxica (NET) pela quantidade de pele comprometida sendo para a SSJ até 10% da superfície corporal e para o NET mais que 30%. A SSJ além de comprometer pele também é sistêmica podendo alterar o sistema nervoso central, o sistema gastrointestinal, rins e o coração.
Epidemiologia
Segundo estatísticas norte americanas a SSJ é duas vezes mais comum que a NET. Sendo que as síndromes são duas vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. Em Portugal a incidência anual de síndrome de Steven Johnson é de 1,2 a 6 casos por milhão³.
Diagnóstico laboratorial
Histopatológico: é retirado pedaços da pele comprometida do paciente e examinados em microscópio.
Testes cutâneos: teste de contato com o medicamento. Não são muito aconselhados, pois o paciente está hipersensibilizado e pode piorar o quadro clínico.
Tratamento
O paciente com SSJ deve ser internado em unidades de tratamento intensivo para queimados. Deve ser suspenso imediatamente o fármaco associado ao início dos sintomas, esse ainda é o melhor tratamento para a farmacodermia. É necessário a reposição de fluidos. O uso de antibióticos pode ser determinada pela cultura do material colhido da pele acometida.
Prognóstico
O prognóstico dependerá da extensão de pele perdida, da idade do paciente e da intensidade da doença.
Referência bibliográfica
1- SILVARES, M.R.C.; ABBADE,L.P.F.; LAVEZZO,M.;GONÇALVES,T.M; ABBADE,J.F. Reações cutâneas desencadeadas por drogas. An. Bras. Dermatol. Rio de Janeiro. vol.83 no.3, May/June 2008.
2- BULISANI, A.C.P.; SANCHES,G.D.; GUIMARAES,H.P.; LOPES,R.D.; VENDRAME, L.S.; LOPES, A.C. Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva. Rev. bras. ter. intensiva. São Paulo, vol.18 no.3, July/Sept. 2006.
3- MONIZ, P.; et al, Síndroma de Stevens-Johnson e Necrólise Tóxica Epidérmica. Acta Med Port, 24(1):059-070, 2011.
4- TEO, L.; TAY, Y.K.; LIU, T.T.; KWOK, C. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: efficacy of intravenous immunoglobulin and a review of treatment options. Singapore Med,50 (1) : 29, J 2009.
5- SAMPAIO; RIVITTI. Dermatologia. 3a edição, p 813-816.6- PORTH, C.M.; MATFIN,G. Fisiopatologia. 8a edição. Vol1, p 423 – 430.
Links relacionados
Farmacodermias.
http://antoniorondonlugo.com/blog/wp-content/uploads/2010/05/74-FARMACODERMIAS.documento-final.d.pdf
Dermatologia net.
http://www.dermatologia.net/novo/base/doencas/farmacodermia.shtml
Farmacodermias Graves.
http://www.fcmmg.br/farmacologia/arquivos/farmacodermiasgraves.pdf
Vídeos relacionados
História da paciente Becki que teve SSJ.
Síndrome de Steven Johnson.
Steven Johnson Syndrome- Mayo Clinic Proceedings.
