Autor: Rafael Araujo Iizuka
Colaboradores: Klaus Schumacher e Vinícius Furtado
A dor torácica é um sintoma comum e pode estar associada a várias causas. Apesar do local onde se manifesta, os fatores que desencadeiam esse sintoma podem estar localizados em outras regiões do corpo. Além disso, alguns estudos indicaram que as causas mais freqüentes de dor torácica são não-cardíacas, podendo envolver sistemas como o respiratório e o gastrointestinal, ou ser uma manifestação de distúrbios psicológicos. Isto, entretanto, não torna menos importante a avaliação médica, visto que a causa subjacente pode ser grave e requerer um tratamento imediato.
Dor torácica cardíaca
Uma das causas mais graves de dor torácica é a isquemia do miocárdio (músculo cardíaco). Ela ocorre quando há um desequilíbrio entre o fornecimento de nutrientes ao músculo e suas necessidades, o que induz sofrimento celular e pode resultar em infarto (morte tecidual). A principal causa desse distúrbio é a obstrução das artérias coronárias (figura 1), responsáveis pela nutrição do miocárdio, por aterosclerose, uma lesão caracterizada por acúmulo de lipídios na parede interna de artérias de médio e grande calibre, bem como proliferação celular anômala. Embora existam mecanismos fisiológicos de controle do fluxo sanguíneo, os quais induzem vasodilatação na região isquêmica, estes são geralmente defectivos em pacientes com isquemia cardíaca, de forma que a alteração do diâmetro dos vasos não é capaz de reverter o quadro.
Figura 1 - Fonte: http://www.incor-am.com.br/
A dor da isquemia miocárdica é denominada angina do peito, e geralmente é descrita como uma sensação de compressão ardente e contínua, localizada atrás do osso esterno (figura 2), podendo irradiar para regiões como o pescoço, braços, para o dorso e inferiormente ao umbigo. Pode ter início com atividade física, exposição ao frio e estresse psicológicos. Quando a angina é estável, os sintomas são completamente revertidos e ocorrem novos episódios em meses ou anos. Nesse caso, cada episódio dura entre 2 e 10 minutos, aproximadamente. Em casos de instabilidade, nos quais a dor é mais grave e surge com menor esforço físico, até mesmo em repouso, os episódios duram entre 10 e 20 minutos. A duração ultrapassa os 30 minutos em casos de morte tecidual (isto é, infarto), e a intensidade também é aumentada.
Figura 2 - Fonte: http://ongvgvresgate.blogspot.com/
A duração da dor é uma característica que favorece o diagnóstico, pois as dores muito breves (que terminam em segundos) e as muito prolongadas (que persistem por várias horas), indicam que a causa provavelmente não é uma lesão isquêmica do miocárdio. Outro fator que favorece a identificação do fator precipitante é a ocorrência de sintomas concomitantes. Alguns sintomas que podem acompanhar a dor torácica por lesão miocárdica isquêmica são sudorese, falta de ar, náusea e tontura. A apresentação do quadro clínico, contudo, pode ser variada. Mulheres, por exemplo, mais comumente apresentam manifestações atípicas, como palpitações, dor inframamária ou em pontada. Também são mais comuns em idosos e em indivíduos diabéticos. É fato grave que, no caso destes últimos, os episódios isquêmicos podem ser silenciosos, o que dificulta a procura de auxílio médico no momento adequado.
Dor torácica não-cardíaca
Outras causas de dor torácica podem ser psicológicas, pulmonares, musculoesqueléticas, relacionadas ao trato digestivo, ou ao pericárdio (figura 3), membrana que envolve o coração. Na pericardite (inflamação do pericárdio) aguda, por exemplo, a qual pode acompanhar um infarto miocárdico, a dor torácica também é localizada sob o esterno, e é agravada pela inspiração.
Figura 3 - Fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/
A causa mais comum de dor torácica não-cardíaca é a doença do refluxo gastroesofágico (figura 4), na qual existe incompetência do esfíncter esofágico inferior, região do músculo esofágico que regula a passagem de alimentos para o estômago. A incapacidade de manter o tônus muscular adequado permite o refluxo de conteúdo gástrico ácido para o esôfago, podendo iniciar um processo inflamatório (esofagite) ou lesões do revestimento interno do canal. A dor associada a esses eventos é usualmente descrita como queimação, sentida em região inferior ao esterno, tendo a duração de 10 a 60 minutos. Pode ser agravada pela ingestão de certos alimentos, aspirina e álcool, e pode ter intensidade elevada durante a manhã, antes da primeira refeição, pois a presença de alimentos no estômago reduz a quantidade de ácido.
Figura 4 - Fonte: http://lifecuritiba.com.br/
A dor torácica também pode surgir após obstrução da vasculatura pulmonar por coágulo, bolhas de ar, partículas de gordura, ou outros agentes oriundos de locais extrapulmonares – fenômeno denominado embolia pulmonar. Embora possa ser assintomática, a dor, quando existente, geralmente é situada no lado da obstrução, mas pode ser subesternal, simulando infarto agudo do miocárdio. Pode estar associada a queda da pressão arterial, aumento das freqüências cardíaca e respiratória, bem como a falta de ar. Outros eventos pulmonares incluem a pneumonia e o pneumotórax. A pneumonia (causada por processo inflamatório no tecido pulmonar, iniciado por agente infeccioso), pode ser acompanhada por hipotermia, expectoração, falta de ar e dor aguda em punhalada, que é agravada pela tosse e pele inspiração. O pneumotórax é o acúmulo de ar na cavidade torácica, seguido de colapso do pulmão no mesmo lado. Embora esteja comumente associado a evento traumático, o pneumotórax pode ser espontâneo, resultando, por exemplo, de doença pulmonar obstrutiva crônica, que geralmente é conseqüência de uma longa história de tabagismo. A dor associada ao pneumotórax espontâneo ocorre no lado do acúmulo de ar, têm início súbito e é agravada pela inspiração. As dores musculoesqueléticas são usualmente contínuas e intensificadas pelo movimento. Causas possíveis incluem trauma direto ou indireto (caso das fraturas por estresse, que ocorrem, por exemplo, em remadores), doenças da coluna vertebral (por exemplo, processos inflamatórios crônicos, lesões de disco intervertebral) e da caixa torácica. As causa mais comuns de dor torácica musculoesquelética anterior envolvem as junções costocondral e condroesternal, situadas entre as costelas e as cartilagens costais (figura 5) e entre estas e o esterno, respectivamente. A dor também pode ser uma manifestação do herpes-zoster, doença que resulta da ação do vírus varicela-zoster sobre neurônios e regiões cutâneas relacionadas, nas quais surgem vesículas. A dor no herpes-zoster é geralmente intensa e pode preceder o surgimento das lesões.
Figura 5 - Fonte: http://adam.sertaoggi.com.br/
Em casos de transtornos emocionais e psiquiátricos, a dor é comumente descrita como uma sensação de aperto contínuo, cuja duração ultrapassa 30 minutos. Esses distúrbios também podem gerar dor muscular, decorrente da síndrome de hiperventilação (respiração rápida com movimentos torácicos predominantes).
Referências
Abrams J. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-2533.
Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison medicina interna. 17th ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2008.
Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI, editors. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
Hutson M, Ellis R, editors. Textbook of musculoskeletal medicine. New York: Oxford University Press; 2006.
Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis. N Engl J Med 2004; 351:2195-2202.
Links relacionados
1.Dor no peito, angina e infarto (ABC da saúde): http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?586
2.Portal do coração: http://portaldocoracao.uol.com.br/
3.Heart attack symptoms and warning signs (American Heart Association): http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4595
4.Angina pectoris (eMedicineHealth): http://www.emedicinehealth.com/angina_pectoris/article_em.htm
5.Refluxo gastroesofágico (Drauzio Varella): http://www.drauziovarella.com.br/ExibirConteudo/6337/refluxo-gastroesofagico
6.Gastroesophageal reflux disease (MedlinePlus Medical Encyclopedia): http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000265.htm