Pênfigo

Autora: Anelise Darabas dos Santos

Colaboradores: Carolina Elisa Froldi Vieira e Leticia Janice Bertelli

O pênfigo é classificado como um grupo de doenças bolhosas auto-imunes raras (0,1 a 0,5 casos por 100.000 pessoas por ano), que podem acometer a pele e mucosas. Caracteriza-se pelo surgimento de bolhas intra-epidérmicas que são resultado da perda da integridade da pele, ou seja, as células epiteliais perdem suas junções e pelo menor trauma as lesões ocorrem.

Figura1Bolhoso — Fonte: http://nedo.gumed.edu.pl/wszpziu/skrypty/Atlas%20Dermatol/P_Derma/000PM02.pdf

O pênfigo é conhecido desde a antiguidade e foi descrito primeiramente por Hipócrates (460 – 330 A.C.), que mencionou algo sobre uma “febre penfigóide”. No Brasil o primeiro registro da doença ocorreu em 1903 e desde então a doença se espalhou predominantemente pelas regiões Centro-Oeste, em Minas Gerais, no oeste de São Paulo, no norte do Paraná e no Distrito Federal.

Devido às suas manifestações na pele e mucosas o pênfigo muitas vezes gera um preconceito tanto pelos doentes, que se isolam, como pela sociedade que erroneamente associa como uma doença contagiosa e acaba discriminando os portadores.

Fisiopatologia

O processo auto-imune inicia com a presença de auto-anticorpos IgG contra componentes celulares responsáveis pela adesão celular da pele. As células são os queratinócitos e as proteínas alvo dos anticorpos formam os desmossomos que são as estruturas que geram a adesão celular. Entre as proteínas alvo estão a desmogleína 1 e 3, ambas predominam no pênfigo vulgar, enquanto que no pênfigo foliáceo somente a desmogleína 1 é alvo dos anticorpos.

Dividiu-se o pênfigo em dois grupos principais: o pênfigo vulgar, com o pênfigo vegetante como variante, e o pênfigo foliáceo, com o pênfigo eritematoso como subtipo. Existem ainda outras formas, porém menos freqüentes, como o pênfigo paraneoplásico, o pênfigo induzido por drogas e o pênfigo por IgA.

Pênfigo Vulgar - A reação de auto-imunidade, contra as proteínas que permitem a adesão das células epiteliais, começa na região logo acima da camada basal da epiderme diferentemente do pênfigo foliáceo.

Figura2camadaspele — Fonte: http://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mII.pele.htm

Pênfigo Foliáceo – No pênfigo foliáceo, também chamado de “fogo selvagem”, a reação ocorre na camada subcórnea da pele (acompanhe pela figura 2) sendo as lesões em uma camada mais superficial se distinguindo do pênfigo vulgar. Isso se deve pela presença da desmogleína 1 ser predominantemente nas camadas superiores da epiderme.

Pênfigo Induzido por Drogas - São exemplos de alguns medicamentos: penicilinamina, captopril, rifampicina, isoniazida, indometacina e fenilbutazona. Todos possuem o grupo sulfidril que está presente nas desmogleínas 1 e 3. Sendo semelhante ao pênfigo foliáceo quanto ao padrão de lesões.

Pênfigo Paraneoplásico – É caracterizado por lesões tanto na pele quanto em mucosas e está associado a neoplasias linfoproliferativas, como linfoma não-Hodking e leucemia linfocítica crônica. Sendo os auto-anticorpos produzidos diretamente pelas células tumorais.

Pênfigo por IgA – Caracteriza-se pela intensa proliferação neutrofílica que se manifesta com surtos e períodos de remissão. Tendo a presença de auto-anticorpos IgA e não IgG, presentes em outros tipos de pênfigo.

Epidemiologia

O pênfigo é uma doença que ocorre em todo o mundo, mas em especial na região centro-norte da América do Sul. No Brasil, predomina nas regiões Centro-Oeste, em Minas Gerais, no oeste de São Paulo, no norte do Paraná e no Distrito Federal. Estudos associam a ocorrência da doença em moradores e trabalhadores da zona rural, sem diferença entre os sexos feminino e masculino acometendo principalmente adultos jovens.

Em pesquisas mais específicas constataram-se a possibilidade da doença ser transmitida por um mosquito, o Simulium nigrimanum que foi encontrado nas populações mais afetadas enquanto que em outras regiões, vizinhas ou não, ele não foi encontrado. Porém nenhuma possibilidade foi comprovada e, portanto a etiologia da doença ainda continua incerta.

Genética

O pênfigo está diretamente relacionado à presença de certo genes no material genético de seus portadores. Encontram-se a participação do HLA DR4, DQW8, HLA DR6 e DQ5 sendo o HLA DR1 ligado ao pênfigo foliáceo.

Manifestações Clínicas

Pênfigo Vulgar - No pênfigo vulgar as feridas começam na boca, geralmente no palato mole, olhos, geralmente na conjuntiva, na faringe, laringe, esôfago e nos genitais acometendo uretra, vulva e colo uterino. Depois surgem as bolhas no rosto, tronco e membros gerando intenso desconforto e dor.

Imagem3vulgar — Fonte: http://www.dermis.net/dermisroot/pt/29527/image.htm

A pele apresenta mais erosões do que bolhas. Na sua variante, o pênfigo vegetante, as lesões se caracterizam pela formação de placas verrucosas e descamativas que predominam no canto do lábio, como no herpes, vulva, ânus e axilas que podem desenvolver infecções secundárias e gerar maior desconforto.

Pênfigo Foliáceo - No pênfigo foliáceo inicialmente ocorrem manchas avermelhadas que após se romperem evoluem para bolhas doloridas e que depois dão espaço para a formação de crostas (forma pré-invasiva). Ele não atinge as mucosas como no pênfigo vulgar, isso se deve ao fato da proteína alvo, a desmogleína 1, ser fracamente expressa nas mucosas. As lesões costumam aparecer nas áreas expostas ao sol, como ombros, pescoço, rosto e couro cabeludo, e depois se espalham para o corpo todo (forma invasiva). Se não houver tratamento, após a fase invasiva, ocorre a fase de descamação generalizada que pode acarretar complicações, como infecções secundárias e conseqüentemente a morte do doente.

Imagem4foliaceo — Fonte: http://www.dermis.net/dermisroot/pt/29780/image.htm

No seu subtipo conhecido como pênfigo eritematoso, considerado a sua forma inicial, as lesões são localizadas na face e em áreas seborréicas (couro cabeludo) e são caracterizadas por intensa descamação e vermelhidão.

Pênfigo Paraneoplásico – Ocorrem lesões, bolhas dolorosas, primeiramente nas mucosas da boca e também na laringe, faringe, esôfago e genitais. As lesões de pele ocorrem após o surgimento de bolhas nas mucosas e atingem ombros, pescoço e cabeça rompendo-se rapidamente dando lugar às crostas.

Imagem5paraneoplasico — Fonte: http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLampollosas/clampo6.html

Pênfigo por IgA – Formam-se bolhas com conteúdo purulento que predominam nas regiões da virilha, axila e parte proximal dos membros.

Imagem6IgA — Fonte: http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLampollosas/clampo5.html

Diagnóstico

Pode ser feito por esfregaço e preparação de lâminas, as quais apresentarão padrões histopatológicos para cada tipo de pênfigo.

Por imunofluorescência indireta que quantifica a presença dos auto-anticorpos circulantes no plasma estando os níveis diretamente proporcionais à atividade e extensão da doença.

O ELISA, teste imunoenzimático que permite a detecção de anticorpos específicos no plasma sanguíneo, possui alta especificidade e também é utilizado como método de diagnóstico.

Tratamento

Pela doença não ter cura o tratamento é intenso e contínuo, sendo preconizado o uso de corticosteróides, tanto por via oral quanto por via intravenosa. Entretanto, outros tipos de drogas podem ser utilizadas como imunossupressoras, procedimentos, imunomoduladores e antibióticos no caso de infecções secundárias à doença. A retirada do corticosteróide só pode ser feita depois de um a três anos livres de sintomas.

No pênfigo vulgar devido a gravidade das lesões o tratamento é feito com doses maiores medicamentos e por um tempo maior, já na sua forma vegetante as doses são bem menores. O mesmo ocorre com o pênfigo foliáceo em relação a sua variante o pênfigo eritematoso.

Prognóstico

O prognóstico do pênfigo ainda é incerto, reservado para cada variante da doença e para o tipo de tratamento utilizado. Antes do uso de corticosteróides a mortalidade era de 60 a 80%, principalmente por infecções e desequilíbrio hidroeletrolítico. Mesmo após todos os estudos e descobertas de tratamento o índice fica entre 5 e 10% devido aos efeitos colaterais gerado pelo uso contínuo, porém necessário dos medicamentos.