Tétano

Autor: Gabriel Torres Lingiardi.

Colaboradores: Artur Montemezzo, Felipe Golin Palharini e Eduardo Lagsch Dugaich.

Introdução e História

A palavra tétano foi originada a partir do verbo grego teínein, que significa esticar, distender, então, por definição, o tétano é uma doença infecciosa aguda não-contagiosa e imunoprevenível, causada por uma toxina, a tetanospasmina, produzida pelo bacilo gram-positivo Clostridium tetani, que afeta o sistema nervoso central causando um distúrbio neurológico caracterizado por hiperexcitabilidade neural manifestando-se na forma de contrações musculares intermitentes e rigidez generalizada desencadeados por diversos estímulos.

O primeiro registro da doença foi feito no século V a.C. e é de autoria de Hipócrates, porém a sua causa só foi descrita em 1884 por Carle e Rattone. A imunização começou a ser feita na Primeira Guerra Mundial, através de anticorpos advindos do plasma de cavalos, porém esse processo gerava muitas

reações de hipersensibilidade e uma segunda dose poderia ser fatal. Com a introdução da vacina antitetânica em 1927, os casos de tétano começaram a declinar, porém a doença ainda é frequente em países de assistência à saúde precária e no mundo todo afeta cerca de um milhão de pessoas ao ano.

Figura1Opistótono — Fonte: http://www.en.wikipedia.org/

Segue ao lado o quadro pintado pelo médico escocês Charles Bell, que registrou o opistótono, posição característica de indivíduos infectados por Clostridium tetani, na qual a coluna vertebral fica arqueada e o doente se apóia com a cabeça e os calcanhares devido à forte contração muscular generalizada.

Epidemiologia

Houve, notoriamente, uma drástica redução do número de casos de tétano em todo o território nacional. O gráfico a seguir mostra que de 1990 a 2010 os casos confirmados de tétano decaíram de 1.548 para 312 casos por ano, que corresponde a uma queda de mais de 80%. Essa trajetória descendente da doença reflete a importância de uma ampla cobertura vacinal.

Figura2Epidemio — Fonte: http://www.portal.saude.gov.br/

O sexo masculino é o mais acometido e a área rural é a com maior incidência, justamente pelo fato do Clostridium tetani ser encontrado principalmente em solo, fezes (humanas e animais), ferramentas de trabalho e pregos enferrujados. A doença tem maior letalidade para crianças menores de cinco anos e idosos, e aumenta caso não tenha sido feita a imunização vacinal.

Fisiopatologia e Manifestações Clínicas

O agente etiológico é um bacilo gram-positivo, anaeróbio e esporulado, o que aumenta sua resistência em condições não favoráveis. Possui um formato de chave característico, como ilustrado na figura ao lado.

Figura3C — Fonte: http://www.ppdictionary.com/

Quando inoculado e em situação de anaerobiose (ausência de oxigênio), os esporos se tornam formas vegetativas e passam a produzir suas toxinas: a tetanolisina (sem função conhecida) e a tetanospasmina que será responsável pela instalação da patologia. Depois de liberada a neurotoxina se liga a neurônios motores do tipo α das junções neuromusculares e se dissipa por fluxo intraxonal retrógrado até a medula espinhal, afetando, assim, inúmeras terminações nervosas. A tetanospasmina se liga de maneira irreversível na membrana pré-sináptica, impedindo a liberação de neurotransmissores inibitórios como a glicina e o ácido gama-aminobutírico (GABA), responsáveis por cessar a transmissão sináptica.

Figura4Sinapse — Fonte: http://www.veja.abril.com.br/

Como não há inibição das sinapses, o estímulo que gerador da contração muscular continuará ocorrendo, o que levará a um quadro de hiperexcitabilidade neuronal, caracterizado por hipertonia muscular generalizada, podendo ser desencadeada por estímulos luminosos, sonoros e táteis. A recuperação exige a biossíntese de novas terminações nervosas, processo esse, demorado.

O período de incubação do tétano – tempo que decorre da infecção até o aparecimento dos sintomas – é de sete a vinte e um dias, sendo que 80% dos pacientes tornam-se sintomáticos dentro de 14 dias.

Como os nervos de menor comprimento são afetados antes, a ordem anatômica que a doença segue é: cabeça, tronco e membros, sendo um dos primeiros sinais clínicos o trismo, que é a contratura em espasmo do músculo masseter da mandíbula, resultando na aparência de risus sardonicus (riso sardônico), como pode ser observado na figura a seguir.

Figura5Trismo — Fonte: http://www.healthandphysicaleducationteacher.com/

Outras manifestações incluem irritabilidade, inquietação, suor excessivo, dificuldade de deglutição e hidrofobia. Quando o sistema nervoso autônomo é afetado, pode se observar arritmias, alterações da pressão arterial, espasmos da laringe e retenção de urina.

A letalidade está relacionada às complicações causadas por espasmos nos músculos respiratórios e cardíacos, podendo ocorrer óbito por parada respiratória e/ou cardíaca. Entre as outras complicações estão rupturas musculares, fratura de vértebras, hemorragias digestivas, edema cerebral e embolia pulmonar.

Diagnóstico

O diagnóstico é totalmente clínico-epidemiológico e não depende de exames laboratoriais como bacterioscopia para sua confirmação, pois o Clostridium tetani é detectado na cultura do material coletado do ferimento em apenas 30% dos casos.

No diagnóstico diferencial estão incluídas: meningite, abscesso alveolar, envenenamento por estricnina, hipocalcemia, raiva, abdome agudo, hemorragia subaracnoide e reações a drogas como fenotiazida e metoclopramida.

Tratamento e Profilaxia

O tratamento do tétano consiste em alguns princípios: cuidados de suporte, controle dos espasmos musculares, imunização passiva e ativa, terapia antibiótica e ajuste da disfunção do sistema nervoso simpático.

Cuidados de Suporte – O paciente deve ser hospitalizado em uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e deve ser eliminado qualquer tipo de estímulo luminoso, sonoro e tátil que possa desencadear uma crise de espasmos. É importante avaliar a função respiratória, pois espasmos da laringe podem levar a óbito por sufocação, por isso os pacientes precisam de intubação endotraqueal e caso a mesma cause espasmos deve ser feita a traqueostomia. Uma sonda nasogástrica é necessária para ser feita a nutrição adequada.

Controle dos espasmos musculares – É feito através da administração de benzodiazepínicos, por proporcionarem além do relaxamento muscular, uma sedação branda que leva a uma redução dos espasmos causados por estímulos sensoriais. Quando cessados os sintomas do tétano os benzodiazepínicos devem ser retirados gradualmente para não levarem a síndrome da abstinência.

Imunização ativa e passiva – Deve ser administrada Imunoglobulina Humana Antitetânica (IGHT) para neutralizar a toxina que ainda não se ligou nas membranas pré-sinápticas neurais e aguarda a nova biossíntese de terminais neurais para a recuperação completa. Como a doença não gera imunidade natural, as três doses da vacina antitetânica devem ser feitas com intervalos de dois meses entre as doses.

Terapia antibiótica – O Clostridium tetani é suscetível a antibióticos sendo o de escolha a Penicilina G, que possui espectro de ação limitado e não predispõe o paciente a uma superinfecção.

Ajuste da disfunção do sistema nervoso simpático – Essa condição pode ser corrigida através de fármacos que reduzam a liberação das catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) como os anti-hipertensivos de ação central para controle da pressão arterial.

Como a vacina antitetânica tem efetividade de aproximadamente 100%, os casos de tétano ocorrem, quase que todos, em indivíduos não imunizados ou imunizados inadequadamente. A vacina é feita em três doses aos dois, quatro e seis meses de vida e depois um reforço aos quinze meses e entre quarto e seis anos de idade, através da vacina DPT que também imuniza contra difteria e coqueluxe. O toxóide utilizado na vacina confere imunidade por dez anos, sendo necessário o reforço apenas com quinze anos de idade. Contudo, essa indicação de reforço a cada dez anos é ignorada, predispondo os indivíduos à doença.

A prevenção do tétano em seguida a uma lesão, por exemplo, em pregos enferrujados requer alguns cuidados. É necessário o cuidado adequado da ferida para eliminar tecido necrótico, acúmulos de pus e remoção de corpos estranhos. É importante também garantir a imunidade passiva pela administração de Imunoglobulina Humana Antitetânica para pacientes com feridas propensas a tétano independente de sua situação vacinal. Podem ser também utilizados antibióticos para reduzir a reprodução do microorganismo em suas formas vegetativas, porém o manejo do ferimento e a imunização são os mais importantes.

Referências Bibliográficas

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