Autora: Mariana Ramos Vieira
Colaboradores: Camila de Souza Oliveira, Davi Marcellani Montani e Renan Haymour Reis
Introdução
O câncer de mama tem sua origem no crescimento não controlado das células mamárias. Atinge muitas mulheres em todo o mundo liderando a causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.
O câncer de mama ocorre principalmente na faixa entre 45-65 anos, acometendo mais a raça branca. Entretanto a raça negra tem um prognóstico pior. Importante salientar que o risco de ter câncer de mama aumenta em 50% em pacientes com história familiar de parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha).
No meio desta condição eis que surge a mamografia! Ela deve ser realizada a partir dos 40 anos e permite diagnóstico precoce deste tipo de câncer podendo identificá-lo em um estágio ainda curável.
Mulheres com idade entre 50 e 69 anos devem realizar o exame a cada 2 anos e pessoas com parentes de 1º grau com câncer de mama devem fazer acompanhamento desde os 35 anos ou 10 anos menos da parente mais jovem que teve câncer.
Há câncer de mama em homens, mas é raro.
Na mamografia a paciente irá sentir uma pressão na mama. Na tentativa de diminuir este desconforto, deve-se marcar a mamografia logo depois da menstruação quando as mamas estão menos sensíveis.
Anatomia da mama
A mama (ou glândula mamária) é uma glândula sudorípara que apresenta uma função específica: a produção de leite. Possuir seu conhecimento anatômico, histológico e fisiológico é de importante ajuda para a interpretação da mamografia.
Desenvolvimento
O desenvolvimento mamário começa na 5ª semana do período embrionário. Entre a 7ª e 8ª semanas ocorre uma invaginação do mesênquima da parede torácica. Na 16ª semana se desenvolvem e ramificam os ramos epiteliais. Da 20ª à 32ª semana, os hormônios sexuais placentários que entram na circulação fetal induzem a canalização das gemas epiteliais, formando os ductos mamários. Entre a 32ª e 40º semana há a diferenciação do parênquima com a formação dos lóbulos. Durante a puberdade, o hormônio luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH), produzidos pela hipófise, estimulam a produção e a liberação dos estrógenos ovarianos. Esse estímulo hormonal induz o crescimento e o amadurecimento das mamas.
Estrutura
A mama adulta possui três estruturas básicas: a pele, a gordura subcutânea e o tecido mamário, com parênquima e estroma. Logo abaixo da mama está o músculo peitoral maior, que pode ser visto na mamografia. O parênquima mamário é delimitado por fáscias superficial e profunda; os ligamentos de Cooper (faixas fibrosas que dão suporte ao tecido mamário) atravessam o parênquima se inserindo nas folhas fasciais. O parênquima se divide em 15 a 20 segmentos, cada um drenado por um ducto leitífero. Esses ductos seguem até o mamilo drenando de 5 a 10 tubos principais (cada ducto drena um lóbulo formado por 20 a 40 lóbulos pequenos).
Anatomia microscópica da mama
Cada subdivisão do lóbulo possui de 1 a 2 mm de diâmetro e possui um sistema de ductos muito finos e complexos que terminam em um fundo de saco cego.
Os ductos se proliferam podendo formar alvéolos durante a gravidez. A estrutura microscópica da mama é classificada em unidades ductais lobulares finais (glândula sensível a variações hormonais) de tamanho entre 1 a 8 mm na mama em repouso e capaz de produzir leite. Seu regresso ocorre durante a menopausa. Sendo esta a unidade histopatológica da mama é a partir daqui que surgem lesões benignas e malignas (fibroadenomas, adenoses esclerosantes, carcinoma lobular in situ...).
Irrigação sanguínea e Drenagem linfática
A irrigação arterial se dá, principalmente, através dos ramos perfurantes da artéria mamária interna e das artérias torácicas laterais. Em menor proporção pela artéria toracoacromial, subescapular e toracodorsal. Com relação à drenagem venosa, o principal ramo é o das veias mamárias internas, intercostal e axilar.
A drenagem linfática ocorre através do plexo superficial ao plexo profundo e aos gânglios linfáticos axilares e a cadeia mamária interna.
Fases da mama
Nascimento e Infância: só existem ductos rudimentares;
Puberdade: os ductos crescem se alargam e formam as gemas dos futuros lóbulos na extremidade distal dos ductos. Há a deposição de colágeno periductal. Na mamografia – mama muito densa e homogenia;
Adulta: há a formação dos lóbulos;
Gravidez: mudanças no parênquima (para a produção e secreção de leite). Aumento no número, tamanho e complexidade dos lóbulos. Na mamografia – mama extremamente densa e com ductos dilatados; as mamas de mulheres que já tiveram filhos são mais gordurosas e radio luminescentes;
Menopausa: regressão acentuada do parênquima. Desaparecimento dos lóbulos tubulares e atrofia dos pequenos ductos. Não há grande mudança nos ductos principais.
Na mamografia – mamas mais radio luminescente e com poucos elementos glandulares.
Imagem ilustrativa do desenvolvimento mamário do nascimento à pós-menopausa. Fonte: Modificada de: DE PAREDES, ELLEN SHAW. Atlas de mamografia. 2ed. Charlottesville, Virginia: Marban, 2004.
Caso Clínico
Clínica Mulher de 25 anos com duas gestações e dois partos, apresentando dor na mama direita.
Mamografia Projeção oblíqua (A) e craniocaudal (B) bilaterais. Mamas muito densas e com bastante elemento glandular; aparentemente simétricas. Padrão mamográfico normal para a idade e paridade da paciente.
Impressão Diagnóstica Padrão mamográfico normal para mulher de 25 anos.
Mamografia de uma mama normal Fonte: DE PAREDES, ELLEN SHAW. Atlas de mamografia. 2ed. Charlottesville, Virginia: Marban, 2004.
Mamografia de uma mama normal Fonte: DE PAREDES, ELLEN SHAW. Atlas de mamografia. 2ed. Charlottesville, Virginia: Marban, 2004.
Clínica
Mulher de 50 anos com nódulo na mama esquerda.
Mamografia Projeção médio lateral (A), crânio caudal (B) e oblíqua (C). Não se observa anormalidades nas projeções crânio caudal e médio lateral. Entretanto na projeção oblíqua é perceptível uma massa nodular de alta densidade na mama próxima à parede torácica.
Impressão Diagnóstica Carcinoma.
Histopatologia Carcinoma ductal invasivo.
Mamografia de uma mama com carcinoma perceptível apenas na projeção oblíqua na forma de um nódulo de alta densidade próximo à parede torácica. Fonte: DE PAREDES, ELLEN SHAW. Atlas de mamografia. 2ed. Charlottesville, Virginia: Marban, 2004.
Como é feito o exame?
Durante as últimas décadas houve um desenvolvimento significativo nos mamógrafos. Há imagens melhores e com níveis de radiação reduzidos. Os fatores que interferem na qualidade da imagem são: o equipamento, o sistema de registro da imagem, o procedimento, a compressão da mama e a habilidade do técnico na colocação do paciente. Mamografias de baixa qualidade resultam em menor detecção de câncer e erros técnicos não devem ser menosprezados.
Equipamentos
São usados equipamentos com unidades especiais, tais como: determinados pontos de enfoque, ânodos e materiais de filtrado, baixa quantidade de quilowatts e aparelhos que fornecem uma imagem ótima através de reduzida dose de radiação.
Sistema de registro de imagens
Utilizado para obter a qualidade diagnóstica própria das imagens (combinação entre pequena dose de radiação e alta qualidade de imagem).
Dose de radiação
O parênquima mamário é o local de maior preocupação devido à exposição à radiação, e não a pele. Portanto a dose glandular absorvida é mais importante que a entrada de radiação. Entre os fatores que influenciam na dose da radiação estão: a espessura do tecido mamário, o material do qual é composto o ânodo do tubo de raio-X, a filtração, a quilo voltagem e o processamento.
Colocação
As projeções crânio caudal e oblíquo lateral são as mais importantes e, portanto, as que serão abordadas em detalhes neste trabalho. Projeções adicionais – projeção médio lateral; projeção oblíquo medial; projeção crânio caudal forçada – são utilizadas para avaliar áreas específicas dentro das mamas. Em todas as projeções é de extrema importância que a mama seja firmemente comprimida contra o aparelho compressor.
Projeção Crânio Caudal
É uma projeção transversal da mama. A paciente está em pé ou sentada com o rosto virado ao mamógrafo e a cabeça virada ao lado da mama que será examinada. A paciente pode se inclinar um pouco para frente para que a porção posto-superior da mama apareça na mamografia. A mama é posta sob o chassi e o porta-chassi é levantado até que a prega infra mamária esteja lisa. Pregas e rugas que podem surgir devem ser alisadas rodando o ombro para trás. O mamilo estará de perfil. Será aplicada na mama uma compressão vigorosa.
É possível que lesões só sejam vistas na projeção crânio caudal e não na sagital. A projeção crânio caudal pode ser obtida deslizando a parte superior da mama medial ou lateralmente e a parte inferior na região oposta.
Imagem ilustrando a correta posição da paciente no mamógrafo para a realização da mamografia na projeção crânio caudal. Fonte: Modificada de: DE PAREDES, ELLEN SHAW. Atlas de mamografia. 2ed. Charlottesville, Virginia: Marban, 2004.
Projeção lateral oblíqua
Quando a paciente está na posição correta, na projeção lateral oblíqua aparece o músculo peitoral maior e a mama inteira. O músculo peitoral maior é de forma triangular com seu vértice na altura do mamilo. A projeção oblíqua é obtida angulando o filme, o cone de compressão e o chassi 45-60º de forma caudal. A paciente se inclina 45-60º lateralmente no sentido da mama analisada. Pacientes magras necessitam de uma obliquidade maior do que pacientes gordas. A paciente poderá realizar o exame de pé ou sentada – é mais cômodo realizar a mamografia sentada, entretanto, em pacientes com um abdome proeminente a posição de pé oferece uma imagem melhor – com a face virada ao mamógrafo e com o braço do mesmo lado da mama que está sendo feito o exame elevado não mais de 90º. O chassi estará atrás da mama, em cima da axila; caso a paciente queira pode colocar a mão sob o porta-chassi.
Nesta posição há uma maior visualização das partes posteriores da mama, pois o músculo peitoral maior pode ser empurrado sobre a parede torácica. A paciente não pode ficar com o braço tenso, pois assim fará o mesmo com o músculo peitoral maior, não permitindo que a mama seja facilmente deslocada para frente. A compressão vigorosa deve ser aplicada sem que a mama esteja saliente ao chassi.
Foto ilustrativa da correta posição que a paciente deve ter ao realizar a mamografia para a projeção oblíqua lateral. Fonte: Modificada de: DE PAREDES, ELLEN SHAW. Atlas de mamografia. 2ed. Charlottesville, Virginia: Marban, 2004.
Imagem de mamas com implantes
O implante mamário gera uma grande dificuldade na obtenção de imagens adequadas do parênquima adjacente.
É usada uma técnica de compressão modificada que permite uma melhor compressão da mama e, portanto, imagem. Primeiro o técnico deve apalpar a margem anterior do implante – esse tecido é facilmente empurrado se situando sobre o chassi. Na projeção crânio caudal, o porta-chassi é levantado um pouco mais sendo o bordo inferior do implante deslocado para trás. Após, o técnico empurra com delicadeza o parênquima para frente deslocando o implante para trás. Na projeção lateral se usa o mesmo procedimento.
Apesar da qualidade dos aparelhos e de técnicas boas, 5-10% dos cânceres de mama não são detectados na mamografia. É importante que o radiologista esteja ciente das normas de segurança estabelecidas, que a correta colocação da mama no mamógrafo propicia melhores imagens e que correlacione o exame clínico com a mamografia para determinar qual região da mama merece ser melhor analisada. Com estas medidas, o número de câncer de mama não identificado na mamografia tenderá a zero.
Referências Bibliográficas:
DE PAREDES, ELLEN SHAW. Atlas de mamografia. 2ed. Charlottesville, Virginia: Marban, 2004.
BERG, Wendie A.; BIRALWELL, Robyn L. Diagnostic Imaging – Breast. 1ed. Salt Lake City: Amirsys, 2006.
FARRIA, DIONE M.; MONSEES, BARBARA. Screening mammography practice essentials.
JACKSON, VALERIE P. Diagnostic mammography.
Links Relacionados:
Aula teórico-prática de neoplasia de mama da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
http://comissaodecurso0713.comyr.com/files/aula405/mama.pdf
Bem Estar - Mamografia pode ajudar a detectar precocemente câncer de mama.
Hospital da Mulher - Maria José dos Santos Stein, Guia informativo para mamografia.
Mulher consciente – Dia Rosa – o dia da sua mamografia anual.
http://www.mulherconsciente.com.br/
Vídeos
YouTube – Mamografia em mulheres.
Mamografia - Playmagem
YouTube – Mamografia em homens.
Mamografia Masculina