Hemorragia Digestiva Baixa

Autor: Vanderlei Stedile

Colaboradores: Bruna Scolaro, Lucas Ramos, Fernanda Cenovicz

Introdução

A hemorragia digestiva na sua definição mais simples e abrangente é a perda de sangue pelo tubo digestivo, de forma visível ou detectada por pesquisa de sangue oculto nas fezes, estando sua origem nas lesões em qualquer ponto da mucosa digestiva, situado, entre a boca e o ânus. Quando a fonte do sangramento localiza-se acima do ângulo duodenojejunal, estamos lidando com uma hemorragia digestiva alta e sua principal característica é a hematêmese, mas podendo apresentar, também, melena ; abaixo dele a hemorragia digestiva é considerada baixa só se exterioriza pelo reto, seja em forma de fezes negras amolecidas e com mal cheiro, seja na forma de sangue vivo na dependência da intensidade. “A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como qualquer sangramento com origem abaixo do ligamento de Treitz e cuja a fonte pode estar no intestino delgado, no colon ou reto “(VOLPE, 1994, et al. p. 179), “ devido à lesão estar situada distalmente ao ângulo de Treitz. Das causas de hemorragia do trato gastrointestinal, a HDB é responsável por 15%, sendo o intestino grosso a origem em 95 a 97%” (BARRETO,et al. 2007, p.210).

Epidemiologia e Etiologias

“A incidência estimada é de 20,5 a 27 casos por 100 mil adultos por ano na população de risco, em contraste com a hemorragia digestiva alta ( HDA), cuja taxa anual é e 100 a 200 casos em 100 mil habitantes. A HDB é mais freqüente em pacientes do sexo masculino” (MOREIRA; MOREIRA, 2009, p.51).

A mortalidade corresponde a cerca de 10% dos casos, estando relacionada a idade mais avançada; a presença de comorbidades e uso de medicamentos (MOREIRA; MOREIRA, 2009).

Quanto a etiologia, 50 a 75% têm origem colorretal, 10 a 25% tem origem no intestino delgado e em 10 a 25% dos casos não se consegue identificar o local exato de sangramento (MOREIRA; MOREIRA, 2009)

Várias são as causas de HDB e entre elas: doença diverticular dos cólons (Fig.1), angiodisplasia colônica (Fig. 2), neoplasias colorretais, doenças inflamatóriasintestinais, divertículo de Meckel (Fig. 3), colite isquêmica, retite actínica (Fig. 4), neoplasias de intestino delgado, doenças orificiais, colites infecciosas, úlcera solitária do reto, traumas, fístulas arteriocólicas e outras mais raras. Esta distribuição é variável segundo a faixa etária (Tab. 1).

Vanderlei HDB 1 — Fonte: JONES, D.J. - Lower gastrointestinal haemorrhage. Brit. med. J. 305:107-110, 1992.

Vanderlei HDB 2 — Fonte: http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/colon/diverticulose.htm

Vanderlei HDB 3 — Fonte: http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/colon/diverticulose.htm

Vanderlei HDB 4 — Fonte: http://intestinodelgadomeduaa.blogspot.com/

Vanderlei HDB 5 — Fonte: http://www.endoclinic.med.br/exames/colonoscopia/argonio/

A forma de apresentação é variável, podendo ser crônica (muitas vezes intermitente) ou aguda, leve, moderada ou severa. A aguda têm, com frequência, início abrupto e apresenta hematoquezia mais intensa e mais rápida. A crônica é de aparecimento lento, progressivo e, em geral, manifesta-se com anemia. A HDB aguda é dita grave quando os enfermos apresentam sangramento intenso com hipotensão inicial, queda do hematócrito por mínimo de 10% e necessitam com freqüência, transfusão sangüínea.

A exteriorização clinica, pode, também, ser diversa: oculta (sangue oculto nas fezes) melenas( eliminação de sangue parcialmente digerido, com aspecto de “borra-de-café”), hematoquizias (eliminação de sangue vermelho vivo via anal) e enterorragia (eliminação de sangue vermelho vivo ou vinhoso) ( LERAS ; SOFIA, 2004)

Condutas Diagnósticas

Sabe-se, porém, que a etiologia do sangramento pode ser variada, portanto, faz-se necessário uma boa investigação na anamnese e exame físico para que se possa identificar possíveis indícios da origem do sangramento. Os principais objetivos da abordagem diagnóstica na suspeita de HDB são estimar a gravidade do sangramento determinar a sua causa. Abaixo algumas condições para a realização e hipóteses diagnosticas para a realização do tratamento da hemorragia digestiva baixa:

Inicia-se a avaliação através da anamnese, a qual é observado diversos fatores tal como a historia clinica do paciente, pois pode indicar uma etiologia para o HDB, uso prévio de medicamentos, concomitância de enfermidades pré-existentes, característica do sangramento para esclarecer a origem. O exame físico freqüentemente é pouco eluciodativo a etiologia da HDB, porém é útil na avaliação do volume de sangue perdido através da repercussão hemodinâmica A hipotensão postural isolamente sugere uma perda de 20% do volume sanguíneos, entanto que choque ( palidez, hipotensão e taquicardia) são compatíveis com uma perda de 30 a 40%. (MOREIRA; MOREIRA, 2009).

O exame proctológico compreende a inspecção e a palpação do canal anal, o toque retal, a anuscopia e a retossigmoidoscopia (MOREIRA; MOREIRA, 2009; VOLPE, et al., 1994).

Ainda para os mesmos autores, a endoscopia digestiva alta é o melhor e mais indicado método para confirmar a presença ativa do sangramento. Ajuda a identificar o local da hemorragia em 95% a 98% dos casos , além disso, seus achados possibilitam a triagem dos riscos e o estabelecimento de prognósticos, enquanto que a colonoscopia pode ser útil em pacientes com HDB e que apresentaram redução acentuada ou parada do sangramento por ocasião do exame. É um excelente método no diagnóstico de sangramento por outras causas como neoplasias, colite e pólipos. Pode ser um guia na determinação da área de ressecção intestinal, cólon direito ou esquerdo.

A arteriografia intestinal seletiva permite avaliar os principais troncos arteriais (artéria mesentérica inferior, superior e tronco celíaco). Ocorrendo sangramento com fluxo de no mínimo 0,5 ml de sangue por minuto, é possível detectar o local de extravasamentos, porém, nem sempre a causa, outro instrumento utilizado é o uso da acintilografia oferece possibilidade de avaliações seriadas em períodos prolongados (útil para diagnostico de sangramentos intermitentes). A utilidade clínica desse teste é para a triagem de candidatos à arteriografia, um teste mais invasivo que requer taxas maiores de sangramento para resultados positivos, a sua utilização é controverso por ser um exame que consome muito tempo e não apresenta uma alternativa terapêutica como a colonoscopia e a alternativa terapêutica. A grande vantagem está na possibilidade de detectar sangramentos de débitos muito baixo, difíceis de serem identificados por outros métodos, e a desvantagem é a impossibilidade de apontar a localização anatômica do sangramento (MOREIRA; MOREIRA, 2009).

A Enteroscopia é um exame realizado para obter a visão do intestino delgado, em geral, é o último a ser indicado para o diagnóstico da HDB. As técnicas para realizá-lo são: a sonda enteroscópica, a endoscopia de duplo balão e a enteroscopia intraoperatória (SOARES, 2000).

A cápsula endoscopia é uma ferramenta revolucionaria na detecção de doenças do intestino delgado. Porém é um exame para ser realizado na fase aguda da HDB. È indicado para aqueles pacientes com sangramento de origem obscura, em que outros métodos , não conseguem identificar a origem o tratamento (MOREIRA; MOREIRA, 2009).

Tratamento

O tratamento específico da HDB é dependente da causa, da intensidade e da localização do sangramento.

O médico pode inserir instrumentos através do endoscópio para:

- Injetar substâncias no local da hemorragia.

- Fazer o tratamento do local da hemorragia e tecido ao redor com sonda de calor, corrente elétrica ou laser.

- Fechar os vasos sanguíneos afetados com uma bandagem ou clipe.

Endoscopia nem sempre controla a hemorragia. Angiografia pode ser usada para injetar medicamentos e outros materiais dentro de vasos sanguíneos para controlar alguns tipos de hemorragias. Se o tratamento com endoscopia e angiografia não funcionarem, o paciente pode precisar de outros tratamentos ou cirurgia para interromper a hemorragia digestiva (MOREIRA; MOREIRA, 2009).

Considerações Finais

Ocorrem discrepâncias e falta de literatura no âmbito da HDB, relativamente ao diagnóstico e tratamento, pois o conhecimento desses é fundamental para a instituição da terapêutica adequada, cujos principais avanços se referem ao tratamento.

Perante o descobrimento sobre a produção científica referente a prescrição de medicina no controle da hemorragia, este estudo foi realizado com o objetivo de identificar as produções científicas sobre o tema proposto. A partir desse percebe-se que existe um vácuo entre a prática profissional e a produção científica produzindo um prejuízo para a qualidade da assistência ao paciente/cliente, havendo portanto necessidade de novos estudos sobre a temática para melhoria da capacitação dos profissionais da área da saúde.

Referências Bibliográficas

BARRETO, João Batista Pinheir, et al. Hemangioma Colorretal. In: Rev bras Coloproct',' 2007;27(2): 210-213.

LERIAS Clotilde; SOFIA, Carlos. A COLONOSCOPIA NAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAIXAS. Janeiro/Fevereiro 2004 EDITORIAL 11

MOREIRA, Carlos Eduardo da luz; MOREIRA, Andre da Luz. Hemorragia Digestiva baixa: Métodos diagnósticos. IN: Sistema de Condução Medica Continuada a Distancia. Cliclo 7. 1/12/2009

SOARES LFP et al. Técnicas de polipectomia In: Quilici, FA. Colonoscopia. Lemos, São Paulo, 2000; 283-8.

VOPE, Paula, et al. Evolução fatal de hemorragia digestiva baixa: relato de caso e revisão da literaturaIn: Rev. HOSP. CLÍN. FAC. MED. S. PAULO 49(4): 179-182, 1994