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Doença Hemolítica Perinatal

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Editora: Renata Cassitas Mendonça

Colaboradoras: Juliana Vargas e Monica Flávia Imroth

DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL

Figura1DHP222

Fonte: http://www.e-familynet.com


O que é Doença Hemolítica Perinatal?

Doença hemolítica perinatal é uma patologia que atinge mulheres de Rh negativo e fetos de Rh positivo desde o seu terceiro mês e meio intra-uterino até os primeiros sete dias de vida – período perinatal. Essa patologia vem aumentando a mortalidade e morbidade perinatal, além estar elevando o risco de morte materna. Estima-se que a taxa de mortalidade fetal, em países desenvolvidos, é de 5 a 8 por 10 mil. Além disso, consta-se que é a causa de 3% a 4% de doença mental, ou seja, a cada 150 a 200 nascimento, um tem retardo mental por conseqüência da doença hemolítica perinatal.

Figura2 DHP1

Fonte: http://3cbio.blogspot.com/

A doença caracteriza-se, basicamente, pela incompatibilidade sanguínea em relação ao fator Rh entre a mãe e o feto. A sua instalação inicia-se pela sensibilização da mãe pelos antígenos do feto, ou seja, ativação da resposta imune materna contra antígenos fetais, sendo que a tipagem do Rh materno deve ser negativa e a fetal, positiva. Os principais antígenos causadores dessa patologia são do tipo D, visto que é o mais imunógeno, além de estar presente exclusivamente na população eritrocitária; Além do antígeno do tipo D, têm-se o Kell, Duffy, Kidd, E, e, C, c, CE.

A sensibilização ocorre pelo contato de sangue das seguintes formas: transfusões sanguíneas incompatíveis, hemorragia materno-fetal, durante o parto ou quando se aborta. Há evidências de que a principal causa é a hemorragia materno-fetal, tanto durante a gestação como no parto - contabiliza-se 75% dos casos. Além disso, consta-se que o risco dessa hemorragia aumenta com o tempo de gestação – 45% das grávidas apresentaram hemorragia materno-fetal no último trimestre de gravidez. Outro fator que contribui para a hemorragia feto-materna é a intensidade da sensibilização materna, isto é, o risco de hemorragia feto-materna aumenta quando se têm procedimentos que colocam a mãe e o feto em maior contato, como placenta abrupta (descolamento prematuro da placenta), aborto espontâneo ou provocado, gravidez ectópica (o ovo se implanta fora do útero), traumatismo abdominal, ou em certas técnicas invasivas, como a amniocentese e a cordocentese (explicadas mais adiante).


Como a Doença Hemolítica Perinatal se instala?

A instalação da doença acontece em duas etapas.

A primeira é chamada de resposta primária, isto é, primeiro contato, no qual os diferentes tipos sanguíneos se misturam e geram uma reação fraca e lenta – prolonga-se por um período de 8 a 9 semanas, podendo chegar até a 6 meses;

Figura3 DHMP2

IgG (1) e IgM. Fonte: http://www.differencebetween.net/science/health/difference-between-igm-and-igg/


Nessa etapa não se observa o ataque de anticorpos, já que a maioria dos anticorpos produzidos são da classe IgM, caracterizados por ter alto peso molecular, o que impossibilita a passagem através da placenta.

Já a resposta secundária, ou seja, segunda etapa, caracteriza-se pela produção de anticorpos IgG, os quais são capazes de ultrapassar essa barreira, visto que tem um baixo peso molecular. Essa segunda exposição leva até 7 dias para se concretizar, necessitando de pouca quantidade de anticorpos.


Como se dá a interação dessa doença com o corpo?

Figura4 DHP2

Mistura sanguínea (esquerda);Anemia (direita). Fonte: http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=8

Após atravessarem a barreira placentária, os anticorpos IgG se ligam a superfície dos antígenos fetal, levando, inicialmente, à hemólise do feto, isto é, à destruição dos glóbulos vermelho fetal e anemia.
Figura5 DHP2

Paciente com Hidropsia. Fonte: http://perarduaadastra.eu/

Para compensar essa perda de glóbulos vermelho, inicia-se a produção de erotropetina na medula óssea. O agravamento do quadro faz com que ocorra uma produção sanguínea extramedular na supra-renal, no intestino, nos rins, e, principalmente, no baço e no fígado. Quando se tem uma produção aumentada de hemácias, ou seja, eritropoiese excessiva por parte do fígado, há um défict em suas funções primordiais, podendo gerar alteração na pressão oncótica, hipoalbunemia e hidropsia, além da progressão para acidose metabólica, falência cardíaca e óbito.

Figura62

Paciente com Icterícia (esquerda); Paciente com Kernicterus (direita). Fonte: http://health.allrefer.com/health/kernicterus-kernicterus.html

A patologia pode cursar com hiperbilirrubina ocasionada pelo excesso da porção heme provinda da hemólise eritocitária; Quando ocorre na fase intra-uterina, a bilirrubina pode ir para a placenta e ser conjugada; Já após o nascimento, pelo fato de o fígado estar comprometido, não há a conjugação da bilirrubina, ficando em excesso no sangue, o que leva a icterícia e kernicterus – impregnação da bilirrubina em regiões do cérebro.

Qual é a classificação da doença hemolítica perinatal?

De acordo com a gravidade, esta patologia pode ser classificada em três estágios, sendo esses o leve, o intermediário e o grave.

  • Forma leve:

Acomete 50% dos fetos com doença hemolítica, sendo que esses têm hemoglobina acima de 12 gramas por cento, o que não exige um tratamento pré-natal.

  • Forma intermediária:

Atinge 25% dos fetos e caracteriza-se por hemoglobina entre 8 e 12 gramas por cento, o que se faz necessário a eritropoiese.

  • Forma grave:

Os outros 25% são portadores da doença hemolítica mais grave, com hemoglobina abaixo de 8 gramas por cento, tendo as seguintes conseqüências: - hemólise intensa; - aumento da eritropoese extramedular; - aparecimento de ascite fetal; - disfunção hepatocelular ; - distorção nos cordões de hepatócitos causada pelas ilhas de tecido hematopoético, o que leva à obstrução portal; - elevação na resistência ao fluxo da veia umbilical; - hipoalbuminemia, que pode causar anasarca fetal (edema generalizado); - insuficiência cardíaca conseqüente da hipóxia do miocárdio.


Como se deve realizar o diagnóstico?

O diagnóstico intra-uterino da doença é feita por meio de métodos não invasivos e invasivos.

Figura7DHP2

Ultra-sonografia. Fonte: http://yosoyfisio.com/?m=200909

Um dos exames realizado no método não invasivos é a ultra-sonografia. Esse exame é importante para identificar anemia fetal em gestantes sensibilizadas, tendo como sinal confirmativo a hidropsia fetal (acúmulo anormal de líquidos nos tecidos ou em determinadas cavidades do corpo); Além disso, contribui no exame de coração do feto, que pode revelar um aumento das câmaras ventriculares, indicando hemoglobina abaixo de 10 gramas, e auxilia nos exames invasivos.

Dopplerfluxometria é outro exame não invasivo capaz de diagnosticar a doença hemolítica perinatal, sendo muito eficiente na análise fisiológica da circulação fetal, identificando aumento do débito cardíaco, velocidade de fluxos sanguíneos e sinais de insuficiência cardíaca, conseqüentes da anemia fetal.

Figura8DHP2

Dopplerfluxometria. Fonte: http://eurp.books.officelive.com/EURP020305.aspx

Tem-se ainda a espectrofotometria do líquido amniótico, exame invasivo utilizado para identificar hemólise fetal por meio do líquido amniótico, o que possibilita uma posterior tranfusão intraperitonial guiada por fluoroscopia.

Figura9 DHP2

Espectrofotometria do líquido amniótico. Fonte: http://www.misodor.com/DHPN.html

O exame mais preciso para o diagnóstico de anemia fetal é o cordocentese. Classificado também como invasivo, nesse procedimento se retira, primeiramente, sangue do cordão umbilical para identificar a tipagem para depois realizar transfusão sanguínea, sendo que esta só é realizada caso a hemoglobina do feto encontra-se abaixo de 10 mg/dl ou o paciente esteja com hidropsia. A cordocentese tem a capacidade de dosar o hematócrito diretamente e a concentração de hemoglobina fetal, identificar o grupo sanguíneo fetal e confirmar a presença e a quantidade de antieritrocitários na circulação fetal.

Para recém-nascidos, o método de diagnóstico se dá, primeiramente, por meio da analise da história pregressa materna e da execução de exame físico do recém-nascido com excelência, observando se há sinais e sintomas pertinentes a patologia. Posterior a esses procedimentos, utiliza-se as técnicas laboratoriais com intuito de encontrar o tratamento mais eficaz através dos seguintes exames:

  • Tipagem sanguínea da mãe e do recém-nascido;
  • Hemograma com contagem de reticulócitos e morfologia das hemáceas do recém-nascido;
  • Teste de Coombs indireto na mãe e direto no recém-nascido;
  • Teste do eluato no RN;
  • Níveis séricos de bilirrubinas totais e frações no RN.
Figura10DHP2

Cordocentese. Fonte: http://www.materfert.com.br/risco-fetal.html

Figura11DHP2

Exame de cordocentese. Fonte: http://www.prof2000.pt/users/pcosta/traba1.html

O diagnóstico clínico é considerado positivo caso estejam presentes os seguintes achados:

  • Palidez
  • Icterícia
  • Hepatoesplenomegalia
  • Petéquias
  • Edema
  • Reticulocitose
  • Anasarca

Ao analisar os exames laboratoriais, para confirmar a doença hemolítica perinatal deve-se encontrar:

  • Neutropenia ou neutrofilia
  • Trombocitopenia
  • Hipoglicemia
  • Teste de Coombs indireto positivo.
  • Presença de anticorpos IgG maternos dirigidos a antígenos dos eritrócitos fetais, mais frequentemente antígenos Rh D, A e B
  • Teste de coombs direto positivo, com identificação do anticorpo.

Qual deve ser o tratamento?

O tratamento intra-uterino da isoimunização Rh é feita por meio de transfusões sanguíneas intra-uterina. Um tipo de transfusão é a intravascular, feita por cordocentese, na qual se tem uma resposta mais rápida à anemia, pois o sangue é infundido diretamente na circulação fetal. Esse procedimento tem como principal complicação a bradicardia (diminuição da freqüência cardíaca), além do sangramento no local de punção, da trombose dos vasos umbilicais, da sobrecarga de volume com óbito fetal e da hemorragia feto-materna maciça.

O outro procedimento de grande importância no tratamento dos fetos anêmicos é a transfusão intraperitonial, caracterizado por ser mais simples, não surtir efeito em fetos hidrópicos e gerar uma resposta mais lenta, visto que o sangue é absorvido indiretamente. O seu método consiste na punção da cavidade peritonial com posterior infusão do sangue. As lesões de órgãos fetais são seu principal efeito adverso, podendo cursar com óbito nos casos de transfusões de grandes volumes.

No tratamento do recém-nascido, deve-se buscar a correção da anemia em recém-nascidos gravemente afetados pela hidropsia, e prevenir ou diminuir a hiperbilirrubinemia para que a bilirrubina indireta não atinja o sistema nervoso central, podendo causar kernicterus. Para evitar a encefalopatia bilirrubínica, ou seja, kernicterus utiliza-se o procedimento exsanguíneo-transfusão (EXT) associada à fototerapia.

No EXT, remove-se sangue do recém-nascido e o substitui pelo sangue do doador com intuído de corrigir a anemia, retirar anticorpos, glóbulos vermelhos sensibilizados e bilirrubina não conjugada. Esse procedimento tem alguns efeitos colaterais, como: embolias, tromboses, arritmias por sobrecarga de volume, o que pode levar à parada cardíaca; acidose metabólica, trombocitopenia, hipernatremia e hipercalemia, hipocalcemia, hipoglicemia e hipomagnesemia.

Na fototerapia, o recém-nascido recebe uma luz com energia na faixa de 400-450 nm capaz de converter a bilirrubina indireta em uma forma hidrossolúvel, o que facilita a sua excreção. Nesse procedimento ocorrem três reações químicas: fotoxidação, isomerização configuracional e isomerização estrutural. A formação de seus fotoderivados depende do comprimento da onda de luz utilizada e da intensidade, sendo determinante na eficácia da fototerapia. As complicações pela utilização desse procedimento são: aumento da perda hídrica insensível, exantema maculopapular, aumento do número de evacuações, com fezes amolecidas; genotoxicidade, efeitos sobre a retina, desidratação, hipertermia e síndrome do bebê bronze.


Como prevenir?

A prevenção ideal é o não contato entre diferentes tipos sanguíneos. Para se alcançar este objetivo, deve-se dar atenção ao decorrer do procedimento pré-natal de mulheres Rh negativas seguindo da seguinte forma:

  • Todas as gestantes devem realizar tipagem sanguínea e teste de Coombs indireto.
  • Quando for identificado Rh negativo, o pai da criança deve ser submetido ao exame de tipagem sanguínea;
  • Ao observar tipagem do Rh sanguíneo do pai positivo, deve-se dar continuidade nos exames para verificar a sensibilização da mãe.
  • Sensibilização não identificada, procede-se com administração de imunoglobulina anti-D da vigésima oitava semana de gestação até 72 horas após o parto.

Em relação à imunoglobulina anti-D, estudos afirmam que, na Inglaterra, a sua administração reduziu a incidência de isoimunização de 17% para 0,83-1,5%. A partir dessa análise, observa-se que a administação dessa imunoglobulina deve ser feita nos seguintes casos:

  • Toda gestante Rh-negativa, com recém-nascido Rh-positivo e Coombs direto negativo
  • Casos de abortamento
  • Gravidez ectópica
  • Procedimentos invasivos em medicina fetal
  • Casos de Mola Hidatiforme (um tipo de neoplasia trofoblástica gestacional), cuja indicação é controversa
  • Na vigésima oitava semana de gravidez


Referências Bibliográficas

1. Ceccon ME, Jurfest R, Falcão MC. Assistência ao recém-nascido com doença hemolítica perinatal. Disponível em: <http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=235>. Acesso em: 20 de nov. 2010.

2. Baiochi E, CamanoL, Bordin JO, Avritscher AP, Andrade CMA, Traina E. Por que usamos imunoglobulina anti-D em excesso no abortamento precoce? Ver Bras Ginecol Obstet 2004; 26 (5). Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100- 72032004000500004>. Acesso em: 21 de nov. 2010.

3. Montenegro CA, Filho JR. Obstetrícia Fundamental. 11º edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A., 2008.

4. Doença Hemolítica Perinatal (Eritroblastose Fetal). Disponível em http://medmap.uff.br/index.php?option=com_content&task=view&id=237&Itemid=134. Acesso em 20 nov 2010.

5. Malono J, Nabais I, Cohen A, Fraga G, Gonçalves S. Doença Hemolítica do Recém Nascido. Disponível em:<http://www.lusoneonatologia.net/usr/files/publications/a4c4301e3a9a978e5f084ed408b68adc.pdf>. Acesso em 20 de nov. 2010.

6. Vitorello DA, Parente LMM, Ramos RJ, Gonçalves LFA, Baumgarten CD, Neto JAS. Transfusão Intra-uterina em Fetos Afetados pela Doença Hemolítica Perinatal Grave: Um Estudo Descritivo. Rev Bras Ginecol Obstet 1998; 20 (3). Disponível :<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v20n3/a03v20n3.pdf>. Acesso em 20 nov 2010.

7. Oliveira CA, Lopes LM. Doença Hemolítica Perinatal: Diagnóstico e Acompanhamento da Gestação. Disponível em: <http://www.cpdt.com.br/sys/interna.asp?id_secao=3&id_noticia=408>. Acesso em 22 nov 2010.

8. Prevenção às deficiências. Disponível em http://www.apraespi.org.br/Prev_def.htm. Acesso em 20 nov 2010.

9. Doença hemolítica perinatal.Disponível em http://www.damedpel.com/CDD/4oAno/GO/GO%20-%202008%20-%20ATM%2010/30.Doenca%20Hemolitica%20Perinatal.ppt. Acesso em 6 nov 2010.

Links Relacionados:

Doença Hemolítica Perinatal. Disponível em: [[1]]

Eritroblastose Fetal. Disponível em: [[2]]

Rh, grávidas e crianças. Disponível em: [[3]]

Prevenção – Doença Hemolítica Perinatal. Disponível em: [[4]]

Incompatibilidade sanguínea. Disponível em: [[5]]

Compatibilidade sanguínea. Disponível em: [[6]]

Exames pré-natais. Disponível em: [[7]]

Isoimunização Rh. Disponível em: [[8]]

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