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Autor: Daniel Augusto Mauad Lacerda

Colaboradores: Artur Montemezzo, 'Eduardo Teodoro Döhler Beck, Mariana Chamma Ramos.

Introduçao:

A Febre Reumática é uma doença inflamatória de caráter autoimune induzida por patógeno. Esta se manifesta após infecção orofaríngea não supurativa por estreptococos beta-hemolitico do grupo A (EBHGA). Se caracteriza por acometer sistema cardíaco cutâneo, subcutâneo, articular e neurológico gerando cardite, comprometimento valvar, eritema marginato, nodos subcutâneos, poliartrite e coréia. Sua ocorrência vem decaindo desde a segunda guerra mundial com os avanços na antibiótico terapia porem ainda pode ser encontrada com devida frequência em países subdesenvolvidos.

Epidemiologia:

A epidemiologia esta relacionada a fatores socioculturais e socioeconômicos. Países mais desenvolvidos tem incidência baixa dessa doença, já países subdesenvolvidos têm índices mais elevados. Isso é explicado devido à precariedade na assistência médica, más condições de higiene e desnutrição que ira gerar um o maior numero de pessoas infectadas por estreptococos e sua não cura completa. Segundo a OMS no ano de 2005 haviam cerca de 15,6 milhões de portadores de doença reumatologica coronariana relacionada a Febre reumática. Ocorrem aproximadamente 300.000 novos casos e 233.000 mortes diretamente relacionadas a cada ano no mundo.

Etiologia:

A febre reumática necessita obrigatoriamente de infecção previa por EBHGA com localização especifica da orofaringe. Não existe na literatura casos de infecção por estreptococos de outro grupo gerando essa enfermidade. Fatores ligados ao individuo e ao estreptococo são importantes no desenvolvimento da doença. Existem indivíduos mais suscetíveis a desenvolver essa enfermidade, isso porque, estes têm em seu sistema imunológico antígenos específicos elevados ligados ao sistema imune, em reação a infecção. Os fatores indutores ligados ao estreptococo se relacionam com sua capacidade virulenta e reumatologica. Existem cepas vinculadas à promoção de doenças autoimunes como soro tipos M1, M3, M5, M24, M27. Essas são ricas em proteína M e é essa proteína que detém mimetismo molecular (ver patologia) com os sistemas cardíaco, articulares, cutâneos, e neurológico o que gera a resposta autoimune. Além disso, existem alguns patógenos com maior capacidade virulenta por apresentar resistência maior ao uso de antibióticos.

Fig.1 Bacteria

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X1997000700013











Patologia:

O mecanismo pelo qual ocorre uma resposta inflamatória imune ampla no organismo infectado ainda não é bem explicado. Todavia a teoria mais aceita se baseia no mimetismo molecular entre constituintes somáticos da bactéria e células do hospedeiro, ou seja, esses constituintes da bactéria se mostram muito semelhante sob o ponto de vista estrutural as constituintes de células do corpo humano. Isso acarreta em uma confusão do sistema imune que entende células normais do organismo como patogênicas. Portanto as células protetoras como linfócitos e macrófagos atacam as células corporais comuns e sadias gerando a doença autoimune. Assim sendo, a resposta imunológica do individuo ao patógeno é o causador das complicações dessa doença gerando as inflamações nas áreas em que o mimetismo molecular ocorre.

Manifestações clinicas:

As manifestações clinicas se apresentam entre 2 semanas até 6 meses pós infecção estreptocócica,podendo atingir diversos sistemas do organismo. Todavia, as manifestações mais comuns são as caracterizadas como achados maiores do critério de Jones (ver diagnostico) são elas: poliartrite, cardite, coréia, eritema marginado e nódulos subcutâneos.

Artrite: Dor e acometimento de articulações do corpo. Característica mais comum está no seu caráter migratório, ou seja, caso a inflamação comece na articulação do punho logo ira acometer as articulações do cotovelo e assim por diante. Geralmente acomete as articulações maiores e tem resposta satisfatória a utilização de anti-inflamatória terapia sem causar dano permanente posterior à melhora.

Cardite: Inflamação e acometimento do Coração. Pode ser considerada a manifestação mais característica. Essa inflamação geralmente acomete as válvulas cárdicas em ordem crescente de frequência: primariamente mitral seguida de aórtica, tricúspide e pulmonar.

FIG.CORAÇAO2

Fonte: http://pedrorpb.blogspot.com/2009/06/febre-reumatica-criterios-de-jones.html










Coréia: síndrome neurológica caracterizada por movimentos rápidos, involuntários e desordenados visíveis nas extremidades e na face. Esses movimentos podem ser atenuados em períodos de sedação como durante o sono ou por vontade.

Eritema marginado: Encontrado mais comumente nas regiões dos membros e tronco. Se caracteriza por lesões avermelhadas com padrões serpinginosos e centro claro.

Nodos subcutâneos: Nodos indolores, imóveis e duros encontrado geralmente no couro cabeludo, superfícies articulares e proeminências ósseas.

Diagnostico:

A febre reumática é uma doença característica, mas não rotineira, assim, necessita de uma investigação efetiva. Para se formular o diagnostico correto dessa doença os critérios de Jones modificados são utilizados (atualizado em 1992). Esse, entretanto, não é completamente efetivo, pois não tem especificidade completa (podendo ser encontrado em outras doenças) e em casos especiais a doença pode não ser abrangida por tal critério. Contudo se mantem valido e é considerado o guia diagnostico para essa patologia. O critério se baseia nos achados clínicos classificando-os em achados maiores e menores. Os achados chamados de maiores no diagnostico são: cardite, poliartrite, Coréia, Eritema marginatum, nódulos subcutâneos. As manifestações menores são: Artralgia, Febre, Alteração proteínas de fase aguda, intervalo PR (ECG).

A presença de 1 achado maior e 2 menores ou 2 maiores e um menor tendo uma infecção previa por estreptococos caracteriza elevada probabilidade diagnóstica de febre reumática.

Fig.3CDJ

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009002100001&lng=en&nrm=iso&tlng=en











Não existe exame laboratorial efetivo no diagnostico, os exames são utilizados apenas para verificar a infecção previa por EBHGA e provas inflamatórias de fase aguda. Assim os exames requeridos para verificar EBHGA são: cultura da orofaringe, antiestreptolizina O, anti-DNase B, anti-hialuronidase e anti-estreptoquinase (anticorpos antiestreptococos). Provas de reações inflamatórias agudas são encontradas com: VHS e PCR

Tratamento:

Como a doença tem um caráter autoimune o tratamento esta relacionado somente à manutenção da resposta imune gerada pelo paciente desde que a infecçao inicial esteja erradicada. A terapêutica é baseada na administração de anti-inflamatórios não esteroidais bem como imunomoduladores e supressores. Além disso, fármacos ligados a irradicação do estreptococo e a profilaxia para a recorrência da febre reumática são administradas simultaneamente a anti-inflamatório terapia caso a infecçao persista.

Irradicação do estreptococo: A antibiótico terapia recomendada é em primeiro lugar penicilina benzatina devido a suscetibilidade do EBGA a este fármaco e seu baixo custo. Essa droga é administrada via intramuscular em dose única. Como alternativa pode ser administrado Penicilina V, Amoxicilina ou Ampicilina por via oral. Caso de alergia a penicilina a droga indicada é a eritromicina, clandamicina ou azitromicina.

Tratamento da cardite: A terapêutica da cardite é baseada no uso de corticoides sendo o que o mais indicado é a Prednisona por via oral e deve ser mantida por 2-3 meses, em dose plena observando-se a resposta clínica. Em casos mais graves de cardite fármacos com ação cardiovascular também podem ser usados, são eles : diuréticos e fármacos que aumentam a contração(inotrópico) e a frequência cardíaca(cronotrópico). Em casos de comprometimento valvar grave a cirurgia é indicada.

Tratamento da artrite: A terapêutica da artrite é baseada no uso de anti-inflamatórios não asteroidais sendo o mais indicado é acido acetilsalicílico por via oral por mostrar rápida reação anti-inflamatória. Esse tratamento deve ser mantido por 4 a 6 meses.

Tratamento da Coréia: A terapêutica da Coréia é baseada em tranquilizantes e sedativos sendo o haloperidol o mais indicado para tal fim. A melhora clinica ocorre em 5 a 6 dias e o desaparecimento completo em torno de 30 a 40 dias.

Tratamento profilático contra recorrência da Febre Reumática: O tratamento mais indicado é antibiótico terapia por penicilina benzatina. Esse fármaco é o mais indicado por deter o menor custo e maior eficiência no extermínio do estreptococos infectante.

Referencias:

Costa L.P;Domiciano D.S; Pereira R.M.R.Características demográficas, clínicas, laboratoriais e radiológicas da febre reumática no Brasil: revisão sistemática .Revista. Brasileira Reumatologia. vol.49 n.5 São Paulo set./out. 2009.

GOLDMAN, L. & AUSIELLO, D. CECIL - Tratado de Medicina Interna. 22.ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2005.

OLIVEIRA, João Joaquim de; SILVA, Sandra Regina A. S.; VIJLE, João Dhoria. Doença reumática. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 69, n. 1, July 1997 .

YOSHINARI, N. & BONFÁ, E. Reumatologia Para o Clínico. 1 ed. São Paulo: Roca, 2000.

Links Relacionados:

Diretrizes_Febre reumática_

Ministério da Saúde-Instituto Nacional de Cardiologia

Video-Ecocardiograma Febre Reumática

Imunoterapia

Diagnóstico-tratamente Febre Reumática

Protocolo reumatologia

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