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Fisiologia da Lactação

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Editora: Gabrielle Valério

Colaboradoras: Danieli D. Dadan, Gabriela C. Brito


Anatomia das Mamas

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São estruturas proeminentes na parede anterior do tórax, situados anteriormente aos músculos peitoral maior e peitoral menor, composta por tecido adiposo e glandular. As superfícies superiores das mamas são achatadas, mas não demonstram demarcação nítida da superfície anterior da parede torácica, no entanto, lateral e inferiormente , suas bordas são bem definidas. As mamas são formadas por um conjunto de glândulas, que tem como função principal a produção de leite. É constituída por um conjunto de 15 a 20 unidades funcionais conhecidas como lobos mamários, representados por 20 ductos terminais que se exteriorizam pelo mamilo. Apresentam a forma cônica ou pendular, variando de acordo com as características biológicas corporais e com a idade da pessoa. Também é composta de vasos sanguíneos, linfáticos e elementos nervosos. A circulação arterial é proveniente da artéria torácica interna e das artérias intercostais posteriores. A linfa é drenada para os linfonodos axilares e linfonodos peitorais. Os mamilos tem capacidade erétil, em resposta a estímulos sexuais, tácteis ou térmicas como o frio. Esta inervação é dada por estímulos de ramos frontais e laterais dos quatro a seis ramos intercostais, provenientes dos nervos espinhais. O mamilo é inervado pela distribuição dermatômica do nervo torácico T4.

Desenvolvimento das Mamas

As mamas femininas começam a se desenvolver durante a puberdade pela ação proliferativa do estrogênio, que atua nos ductos mamários promovendo o crescimento e ramificação. Simultaneamente, o estroma presente nas mamas aumenta em quantidade, e grandes quantidades de gordura são depositadas no estroma. Outros hormônios (hormônio do crescimento, prolactina, glicocorticóides adrenais e insulina) também são importantes para o crescimento do sistema de ductos, atuando no metabolismo das proteínas. A ação combinada de estrogênios e gestagênios também se faz sobre os mamilos e aréola o que estabelece áreas erógenas e tecido erétil. A presença da progesterona é essencial para o desenvolvimento final das mamas em órgãos secretores de leite. Após o crescimento prévio do sistema de ductos, a progesterona causará o crescimento adicional dos lóbulos mamários, com a multiplicação dos alvéolos e desenvolvimento de características secretórias nas células dos alvéolos. No início do primeiro trimestre de gravidez já é possível notar sinais de alveolização nos brotamentos canaliculares pela ação da somatotrofina coriônica.. No terceiro trimestre a atividade secretória já se torna nítida, observando-se a presença de colostro nos alvéolos por ação da prolactina.

Prolactina: O Ínício da Lactação

O início da lactação dá-se com a produção de leite, que ocorre nos alvéolos das glândulas mamárias. O leite sai dos alvéolos e percorre até o mamilo através dos seios lactíferos. O estrógeno e a progesterona apesar do importante papel de desenvolver fisicamente as mamas durante a gravidez, exercem a função inibitória da secreção do leite. Então a prolactina tem o efeito oposto, promovendo a secreção de leite. Este hormônio é secretado pela hipófise anterior materna, e sua concentração sanguínea aumenta progressivamente desde a 5ª semana de gestação até o nascimento do bebê. Tal hormônio é responsável pelo crescimento e pela atividade secretora dos alvéolos mamários. Alem deste hormônio a placenta secreta grandes quantidades de somatomamotropina corionica humana, a qual possui propriedades lactogênicas e auxilia na atividade da prolactina materna durante a gravidez. Estes dois hormônios estão presentes durante toda a gravidez, porém suas quantidades não são aumentadas, devido a inibição causada pelos altos níveis de progesterona e estrogênio. Ao final do trabalho de parto, há uma queda nos níveis destes dois últimos hormônios, ocasionando um aumento nas quantidades de prolactina e lactogênio placentário, o que possibilita o início da produção de leite. O liquido primário a ser secretado é denominado colostro, que contem as mesmas quantidades de proteína e lactose, porém não há presença de gordura. Enquanto houver a sucção do mamilo pelo bebê, a prolactina continuará produzindo leite. Isto acontece porque quando o bebê faz esta sucção nos mamilos, estimula o hipotálamo a secretar o fator liberador da prolactina, mantendo seus níveis e, conseqüentemente, a produção de leite.

Ocitocina: O Processo de Ejeção na Secreção do Leite

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A sucção do mamilo também estimulará a hipófise posterior, que irá secretar ocitocina. Este hormônio é o responsável pela ejeção do leite. Tal mecanismo ocorre porque a ocitocina contrai as células mioepiteliais dos músculos ao redor dos alvéolos, transportando assim o leite dos alvéolos para os ductos a uma pressão de +10 a 20 mmHg. Assim a sucção do bebê torna-se efetiva para a remoção do leite. O ato de sugar uma mama faz com que o leite flua não apenas em uma mama, mas também na oposta. Por isso que quando a mãe pensa no bebê ou escuta-o chorar, sinais emocionais são enviados ao hipotálamo, causando a ejeção do leite. A inibição da ejeção do leite ocorre devido a diversos fatores psicológicos ou por estimulação generalizada do sistema nervoso simpático em todo o corpo materno, que seja capaz de inibir a secreção de ocitocina e por conseqüência a ejeção do leite. Por isso, as mães devem ter seu puerpério sem transtornos para obter sucesso na amamentação do seu bebê.

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A ocitocina é um hormônio que potencializa as contrações uterinas tornando-as fortes e coordenadas, até completar-se o parto. Quando inicia a gravidez, não existem receptores no útero para a ocitocina. Estes receptores vão aparecendo gradativamente no decorrer da gravidez. Quando a ocitocina se liga a eles, causa a contração do músculo liso uterino e também, estimulação da produção de prostaglandinas, pelo útero, que ativará o músculo liso uterino. O parto depende tanto da secreção de ocitocina quanto da produção das prostaglandinas, porque sem estas, não haverá a adequada dilatação do colo do útero e conseqüentemente, o parto não irá progredir normalmente. A progesterona mantém seus níveis elevados durante toda a gravidez, inibindo o músculo liso uterino e bloqueando sua resposta a ocitocina e as prostaglandinas. O estrogênio aumenta o grau de contratilidade uterina. Na última etapa da gestação, o estrogênio tende a aumentar mais que a progesterona, o que faz com que o útero consiga ter uma contratilidade maior. A relaxina aumenta o número de receptores para a ocitocina, além de produzir um ligeiro amolecimento das articulações pélvicas (articulações da bacia) e das suas cápsulas articulares, dando-lhes a flexibilidade necessária para o parto (por provocar remodelamento do tecido conjuntivo, afrouxa a união entre os ossos da bacia e alarga o canal de passagem do feto). Tem ação importante no útero para que ele se distenda, a medida em que o bebê cresce. O nível de relaxina aumenta ao máximo antes do parto e depois cai rapidamente. Ainda não se conhecem os fatores que realmente interferem no trabalho de parto, mas uma vez que ele tenha iniciado, há um aumento no nível de ocitocina, elevando muito sua secreção, o que continua até a expulsão do feto.

Composição do Leite Materno

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A concentração de lactose presente no leite humano é praticamente o dobro da concentração no leite de vaca, porém a concentração protéica é três vezes maior no leite de vaca. E apenas um terço de cálcio e outros minerais estão presentes no leite humano, comparado com o leite de vaca. Uma mulher pode produzir até 1,5 litros de leite por dia no seu auge da lactação. Com esse alto grau de lactação, grandes quantidade de substratos metabólicos são drenados da mãe, como gordura, lactose e fosfato de cálcio. Para suprir as possíveis necessidades de fósforo e cálcio, as glândulas paratireóides aumentam muito, e então, os ossos tornam-se progressivamente descalcificados. A descalcificação óssea durante a gravidez não representa grande problemas à mãe, mas pode tornar-se mais importante durante a lactação. Além do leite proporcionar importante fonte de nutrientes ao recém-nascido, promove também importante proteção contra infecções. Há presença de grande quantidade de anticorpos e outros agentes antiinfecciosos, que são secretados no leite em conjunto com outros nutrientes. Há também diversos tipos de leucócitos que são secretados, incluindo neutrófilos e macrófagos, alguns dos quais são especialmente letais a bactérias que poderiam causar infecções mortais aos recém-nascidos. Existe uma particularidade em anticorpos e macrófagos que destroem a bactéria Escherichia coli, a qual tem grande incidência de causa de diarréia letal em bebês. Então quando o leite de vaca é utilizado para suprir a nutrição no lugar do leite materno, os agentes protetores são perdidos, pois estes possuem pouco valor, sendo destruídos em questão de minutos no ambiente interno do ser humano.

Por que Amamentar?

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O leite materno é o melhor e mais completo alimento que existe para o bebê, pois nele estão presente todos os nutrientes necessários para o seu crescimento saudável. Por isso, até os 6 primeiros meses de vida, o leite é o único alimento necessário. Então a criança cresce e se desenvolve melhor, pois os primeiros seis meses são os mais importantes no desenvolvimento do recém-nascido. A digestão do leite materno é mais fácil, diminuindo assim desconfortos para o bebê, como enjôos e cólicas. O leite materno também é capaz de prevenir infecções, obesidade, altos níveis de colesterol sanguíneo e diabetes. E também foi comprovado que bebês alimentados somente com leite materno até os 6 meses, ficam menos sujeitos a desenvolver alergias. A amamentação previne hemorragias maternas no pós-parto, assim como reduz o risco de câncer de mama e de ovário. Além de diversas vantagens físicas, a amamentação é a melhor forma de criação de vínculo mãe-filho, pois amamentar é um ato de amor e carinho. Assim como é evidente perceber a tranqüilidade do bebê, quando é amamentado.

Distúrbios na lactação

Ingurgitamento mamário

No ingurgitamento ocorrem três eventos básicos: a congestão ou aumento da vascularização, o acúmulo de leite e o edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático. A seqüência de eventos que ocorrem estão implicados na retenção de leite pelos alvéolos, havendo assim uma distenção alveolar, que comprime os ductos e obstrui o fluxo do leite, isto, por conseqüência, piora a distenção alveolar e aumenta a obstrução. Secundariamente ocorre o edema, devido á estase vascular e linfática. Não havendo o fluxo normal do leite, a produção desta é interrompida, com posterior reabsorção do leite represado. Então, com o aumento da pressão intraductal, o leite acumulado sofre um processo de transformação em nível intermolecular, tornando-se mais viscoso. Daí a origem do termo "leite empedrado".


Mamilos doloridos ou Trauma mamilar

No início da amamentação, a maioria das mulheres sente uma discreta dor ou desconforto durante as mamadas, sendo isto, geralmente normal. No entanto, quando os mamilos tornam-se muito dolorosos e machucados, torna-se anormal. Os traumas mamilares incluem eritema, edema, fissuras, bolhas, "marcas" brancas, amarelas ou escuras e equimoses. A causa mais comum de dor para amamentar se deve a traumas mamilares por posicionamento e pega inadequados. Outras causas incluem mamilos curtos/planos ou invertidos, disfunções orais na criança, o frênulo da língua excessivamente curto, sucção não-nutritiva prolongada, uso impróprio de bombas de extração de leite, não-interrupção da sucção da criança antes de retirá-la do peito, uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (intermediários) e exposição prolongada a forros úmidos.


Fenômeno de Raynaud

Trata-se de uma isquemia intermitente causada por vasoespasmos, que geralmente ocorrem nos dedos das mãos e dos pés, mas também pode acometer os mamilos. É decorrente de resposta à exposição ao frio, compressão anormal do mamilo na boca da criança ou trauma mamilar importante. Os vasoespasmos podem causar palidez dos mamilos (por falta de irrigação sangüínea) e costumam ser muito dolorosos. Podem manifestar-se antes, durante ou depois das mamadas, mas é mais comum que ocorram depois das mamadas, provavelmente porque em geral o ar é mais frio do que a boca da criança. Muitas mulheres relatam dor em "fisgadas" ou sensação de queimação enquanto o mamilo está pálido. Os espasmos, com a dor característica, duram segundos ou minutos, mas a dor pode durar 1 hora ou mais. É comum haver uma seqüência de espasmos com repousos curtos. Algumas medicações, como fluconazol e contraceptivos orais, podem agravar os vasoespasmos.


Bloqueio de ductos lactíferos

A drenagem inadequada do leite produzido numa determinada área da mama pode causar o bloqueio de ductos lactíferos. Isto ocorre quando a amamentação é infrequente ou quando a criança apresenta sucção inefetiva. Podendo ocorrer também quando existe excessiva pressão local ou como conseqüência de uso de cremes nos mamilos. Geralmente o bloqueio manifesta-se pela presença de nódulos mamários sensíveis e dolorosos. Podendo haver presença de dor, calor e eritema na área comprometida. Muitas vezes, essa condição está associada a um pequeno, quase imperceptível, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante as mamadas.


Abscesso mamário

O abscesso mamário, em geral, é causado por mastite não tratada ou com tratamento tardio ou ineficaz. Ocorre em 5 a 10% das mulheres com mastite. O não-esvaziamento adequado da mama afetada pela mastite, costuma ocorrer quando a amamentação naquela mama é interrompida, favorecendo ao aparecimento de abscesso. Pode ser identificado à palpação pela sensação de flutuação. A ultra-sonografia pode confirmar a condição.


Galactocele

A formação cística nos ductos mamários contendo fluido leitoso é denominada galactocele. O líquido, no início é fluido, mas posteriormente adquire um aspecto viscoso, que pode ser exteriorizado através do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio de ducto lactífero. Pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico é feito por aspiração ou ultra-sonografia.


Referências Bibliográficas

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Aleitamento. Disponível em: http://www.aleitamento.com/a_artigos.asp?id=1&id_artigo=1162&id_subcategoria=1 Acesso em: 21 de novembro de 2009.

Fisio Bem Viver. Disponível em: http://www.fisiobemviver.com.br/links/32/anatomia-das-mamas.html Acesso em: 21 de novembro de 2009.

Portal de ginecologia. Disponível em: http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&file=article&sid=255 Acesso em: 22 de novembro de 2009.

Unicef Brasil. Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm?gclid=CMCI79PQnp4CFR9N5Qod7WdBqQ Acesso em: 22 de novembro de 2009.

Links Relacionados

Amamentação. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/jpg/infografia_amamentacao.jpg

Dez motivos para amamentar. Disponível em: http://www.uff.br/nepae/siteantigo/10_para_dar_o_peito.jpg

Sistema nervoso. Disponível em: http://www.sistemanervoso.com/neurofisiologia/17_images/17_clip_image008.jpg

Hormônios da gravidez e lactação. Disponível em: http://www.afh.bio.br/reprod/reprod4.asp

Mamas e lactação. Disponível em: http://members.tripod.com/histology_2/mama.htm

O que comer durante a lactação. Disponível em: http://www.bebegold.com.pt/na_dynamic_page.asp?menu_id=132&menu_item_id=3

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