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Autora: Jamille Crestani Lunkes

Colaboradores: Paulo Roberto Rodrigues e Izabela K. M. Willemann

A Doença

A icterícia é um sintoma de grande interesse para o médico, pois é a manifestação visível de alguma doença hepática ou não hepática que pode estar acometendo o paciente. É descrita como uma descoloração amarelada da pele, membranas mucosas e esclera dos olhos que se deve a uma deposição de bilirrubina em níveis elevados no plasma. A bilirrubina é um pigmento biliar que auxilia na função da bile que é emulsificar a gordura dos alimentos em pequenas partículas e ajudar na absorção desses produtos finais através da mucosa do intestino. Normalmente, a icterícia é primeiramente observada na esclera do olho do paciente. Mas a bilirrubina pode também se depositar na urina, no suor, no sêmen e no leite materno.

Paciente Ictérico

Fonte: www.dallah-hospital.com/en/HealthDetails.aspx?ID=48

Paciente Ictérico 2

Fonte: www.webdelprofesor.ula.ve/medicina/ivanda/historia clinica/sintomas/colorpiel.htm


A maioria das condições que causam um elevado nível de bilirrubina no plasma pode ser diagnosticada por meio da anamnese, dos exames físicos e testes laboratoriais de rotina.


Metabolismo da Bilirrubina

Os eritrócitos, também conhecidos como células vermelhas, possuem um curto tempo de vida, cerca de 120 dias, devido à ausência de núcleo. Após esse período, essas células passam por um processo de destruição (hemólise), o que faz que um pigmento nelas contido seja liberado, a hemoglobina. Essa hemoglobina vai ser metabolizada no sistema reticuloendotelial e no baço, sendo degradada em heme e globina. O início do processo da produção de bilirrubina ocorre a partir da parte heme liberada, que sofrerá a ação da enzima heme-oxigenase e vai produzir ferro livre e biliverdina. A bilirrubina é o produto da redução da biliverdina pela enzima biliverdina redutase.

Cerca de 85% a 80% da bilirrubina provém da destruição das células vermelhas maduras, 15% de fontes hepáticas (hemoproteínas) e o restante é proveniente da destruição de células vermelhas em maturação no baço, medula óssea ou circulação. Em um adulto são diariamente quebradas cerca de 35g de hemoglobina que vão corresponder na produção de 300mg de bilirrubina

A bilirrubina formada diretamente da biliverdina é denominada bilirrubina não conjugada. A bilirrubina não conjugada, também denominada indireta, é lipossolúvel (insolúvel e água) e circula no sangue e é transportada para o fígado através de uma ligação reversível com a proteína plasmática albumina.

Essa bilirrubina é captada e entra em contato com a membrana plasmática dos hepatócitos. Uma vez nos hepatócitos, a bilirrubina se desliga da albumina e se liga a proteína citoplasmática ligandina, que vai impedir o efluxo desse pigmento de volta para o plasma. Logo após essa nova ligação, é transportada para o retículo endoplasmático liso, onde sofrerá o processo de conjugação. Nesse processo, a bilirrubina não conjugada reage com o ácido glicurônico, formando a bilirrubina conjugada. Essa bilirrubina recém formada é solúvel em água passível de rápido transporte através da membrana canalicular para a bile.

A bile então é excretada do fígado pelos ductos biliares e é armazenada na vesícula biliar, onde será, também, concentrada. Quando necessário, como na digestão de alimentos, principalmente gordurosos, a bile é excretada no duodeno, onde realizará a sua função.

A bilirrubina conjugada que não é absorvida pelo intestino delgado, é hidrolisada por em enzima bacterianas, denominadas betaglicuronidades, no íleo terminal e cólon, transformando a bilirrubina em urobilinogênio. Essa substância formada será reabsorvida pelo fígado, eliminada pelos rins através da urina e eliminada através das fezes. O urobilinogênio é um dos responsáveis pela coloração das fezes.

Figura 3

Metabolismo da bilirrubina - Fonte: www.zonamedica.com.ar/enfermedades/explorar/125/Ictericia

Por ser solúvel em água, a bilirrubina conjugada vai penetrar mais facilmente em fluidos corpóreos e, assim, é capaz de provocar graus mais acentuados de icterícia que a bilirrubina não conjugada. Além disso, como a bilirrubina não-conjugada está ligada firmemente à albumina não é filtrada pelos glomérulos renais e não é excretada na urina, diferentemente da bilirrubina conjugada que apenas uma fração se liga a albumina, podendo, assim, ser excretada na urina.

A concentração de bilirrubina no plasma depende diretamente da produção da bilirrubina e inversamente da depuração hepática da bilirrubina e vai oscilar normalmente entre 0,3 e 1,0 mg/dl.


Fisiopatologia

Existe três jeitos de classificar a Icterícia: pré-hepática, hepática e pós-hepática.

A icterícia pré-hepática, também conhecida como hemolítica, é caracterizada por ocorrer uma complicação antes que a bilirrubina chegue ao fígado. Normalmente se deve a um aumento da hemólise (destruição das células vermelhas) que pode ser causado por uma doença parasitária, doenças auto-imunes ou por uma eritopoiese (produção de células vermelhas) ineficaz. Esse aumento da hemólise significa que mais células vermelhas serão destruídas e que mais bilirrubina será liberada no sangue. A icterícia pré-hepática pode estar relacionada, também, com uma diminuição do transporte de bilirrubina para o fígado, causada por uso de algumas drogas, sepse, ou jejum prolongado.

A icterícia hepática é caracterizada por um distúrbio no próprio fígado, fazendo com que esse não execute as suas funções adequadamente. Uma causa para isso é que o fígado se torna incapaz de retirar a bilirrubina do sangue, fazendo com que esse pigmento fique mais por mais tempo no sangue. Isso se dá por problema nos hepatócitos que por alguma razão perderam a sua função. Outra causa para a icterícia hepática é que ocorre algum bloqueio nos ductos que impede que a bile seja excretada do fígado, acumulando, assim, bilirrubina no sangue. Pode-se mencionar ainda que a icterícia hepática esteja relacionada com algum distúrbio na conjugação da bilirrubina, e isso é observado nas deficiências hereditárias como a Síndrome de Gilbert, Síndrome de Crigler-Najjar I e II.

A icterícia pós-hepática é caracterizada por algum distúrbio que ocorre depois da bilirrubina ter deixado o fígado. Pode haver uma anormalidade nos ductos biliares ou um bloqueio dentro ou fora dos ductos, prejudicando a excreção da bile. Isso faz com que a bile volte pelos ductos, retornando para o fígado, que vai se carregar e transbordar para o sangue, aumentando, assim, a quantidade de bilirrubina no sangue. Causas para esse tipo de icterícia seriam cálculos ou neoplasias.


Sintomas

Clinicamente, a icterícia apresenta aspectos variados. Os sintomas mais visíveis são que a pele e os olhos tornam-se amarelados. Observa-se que a urina costuma adquirir um tom escuro, pois o pigmento é excretado através dos rins. Além disso, podem aparecer outros sintomas, que vão depender da etiologia da doença, como náuseas, vômito, febre e diarréia.


Referências

1. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

2. HARRISON, T. R. et al. Medicina Interna. 15 ed. Vol. 2. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2002.

3. ROBBINS, S. L. Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

4. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Geral. 5.ed. Goiânia: Guanabara Koogan. Cap. 7, p.135-141.


Links Relacionados

1. Medicine Net [1]

2. Dallah Hospital [2]

3. Universidade Federal Fluminense [3]

4. Manual Merck [4]

5. Md Saúde [5]

6. ClicFilhos [6]

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