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Autora: Tamara Caetano

Colaboradores: Laís Janeczko e Marion Baldissera Gomes de Oliveira.

Introdução

Ictericia Neonatal

Fonte: www.familia.sapo.pt/bebe/primeiros_dias/mae_ideal/898527

Aproximadamente metade a dois terços dos bebês após o nascimento, em sua primeira semana de vida, desenvolve a icterícia neonatal sendo essa reconhecida pela apresentação de uma cor amarelada na pele, mucosa e conjuntiva dos olhos. Isso ocorre devido a um excesso no sangue do recém nascido de um pigmento amarelo-alaranjado chamado de bilirrubina. A bilirrubina é encontrada em todos os seres humanos, sendo apenas mais um produto do nosso metabolismo, que em condições normais é transportada até fígado para depois ser excretada principalmente junto com as fezes. A icterícia do recém nascido é normalmente uma icterícia fisiológica, ou seja, sem causa patológica específica, e predominantemente é uma condição clínica reversível e não danosa ao bebê, exceto se não houver um tratamento.


Bilirrubina: produto de degradação das hemácias

Metabolismo

Fonte: www.fisiologia.kit.net/bioquimica/proteinas/4.htm

A bilirrubina indireta é um produto de degradação das células vermelhas do nosso sangue: as hemácias, responsáveis pelo transporte de oxigênio para todos os tecidos do organismo, e que possuem um tempo de vida curto devendo ser eliminadas e substituídas por células novas. Esse mecanismo de eliminação tem como produto primeiramente a liberação da hemoglobina degradada e separada em heme e globina. O metabolismo do heme resulta em ferro e biliverdina, sendo essa reduzida à bilirrubina. A quantidade de hemoglobina pode variar em valores absolutos nos bebês a termo e prematuros, variando, desse modo, a quantidade de bilirrubina presente no sangue. Depois da sua liberação, a bilirrubina indireta é transportada até o fígado com ajuda da albumina (a principal proteína de transporte do sangue) que a torna não tóxica, de maneira geral, ao nosso organismo. Quando não está ligada a uma proteína de transporte, aproximadamente 1% em condições normais, é denominada fração livre e pode ser considerada tóxica principalmente ao sistema nervoso central, se a sua concentração plasmática estiver elevada. Ainda ligada à albumina, a bilirrubina chega ao fígado, aonde será capturada pelos hepatócitos, as células do fígado. Dentro das células hepáticas a bilirrubina indireta será conjugada, ou seja, ligada com o ácido uridinofosfoglicurônico, que possibilita, então, a sua excreção através das fezes. Esse complexo conjugado chamado agora de bilirrubina direta vai para os canalículos biliares, para ser secretada junto com a bile no intestino delgado do bebê.


Metabolismo do recém-nascido

Antes do nascimento, o produto da metabolização das hemácias, a bilirrubina, pode atravessar a placenta e ser secretada do organismo do feto através do fígado materno. Porém, quando o bebê nasce o único modo de excretar a bilirrubina é pelo seu próprio fígado, imaturo nas primeiras semanas de vida, funcionando de maneira ineficiente no metabolismo de excreção. Assim, nos primeiros dias de vida há um aumento nos níveis plasmáticos de valores normais de menos 1 mg/dl para 5 mg/dl, em média, sendo essa condição denominada de hiperbilirrubinemia fisiológica. À medida que o fígado torna-se funcional há um declínio na concentração plasmática devido ao aumento da excreção. A causa anormal mais importante da icterícia neonatal é Doença Hemolítica Perinatal (DHP).

Icterícia fisiológica do recém-nascido

Ict neona

Adaptado de: www.hospitalhinja.blogspot.com/2010/09/ictericia-neonatal

Condição clínica que em geral não causa danos ao recém-nascido, sendo na maioria dos casos reversível e benigna. O acometimento neonatal pode ocorrer por vários mecanismos fisiológicos como o aumento da produção de bilirrubina por conseqüência de uma maior concentração de hemácias e seu tempo menor de vida no bebê. Em muitos casos encontra-se uma quantidade de bilirrubina superior a de duas vezes a do adulto. Outro mecanismo fisiológico que propicia a icterícia neonatal é a diminuição da função do fígado, responsável pelo metabolismo que possibilita a eliminação, que nos primeiros dias de vida não possui as moléculas – chamadas de enzimas e responsáveis pelo metabolismo hepático – ou essas estão com a sua atividade reduzida. Outro fator hepático que interfere é a limitação da excreção no período neonatal. Além desses fatores, a flora bacteriana – conjunto de bactérias importantes ao nosso intestino – está ausente, permitindo uma maior passagem de bilirrubina, ainda não conjugada para eliminação, para o sangue do recém-nato. Desse modo, a soma da incapacidade do fígado na conjugação da bilirrubina, com uma captação deficiente e um contínuo aumento na concentração de bilirrubina resulta na icterícia do período neonatal.

Normalmente, a icterícia fisiológica inicia-se logo após o primeiro dia de vida, e aumenta persistentemente a distribuição pelo corpo do bebê, sendo que o seu pico difere em recém nascidos a termo e prematuros. Nos primeiros, a concentração máxima acontece entre o terceiro e quinto dia desaparecendo até o décimo dia de vida, e nos recém-natos pré-termo, o pico ocorre entre o quinto e o sétimo dia de vida, e desaparece no décimo quarto dia. A bilirrubina possui uma maior difusão em tecidos gordurosos, e por isso em bebês mais “gordinhos” são mais visíveis. Os níveis de pico são geralmente inferiores a 10 mg/dl, retornando ao normal dentro de duas a três semanas, depois do completo amadurecimento das etapas do metabolismo da bilirrubina.

Kramer

Fonte: www.med.unne.edu.ar/revista/revista151/3_151

Há uma extrema importância na avaliação clínica do recém-nascido ictérico pelo médico, inclusive com uma observação constante. A icterícia torna-se visível na pele quando em níveis séricos maiores do que 5 a 6 mg/dl, e quanto maiores esses níveis maior a intensidade de coloração da pele que é dividida em leve, moderada e acentuada. Além disso, há uma relação com a progressão craniocaudal com o início na face, considerada como zona I, e com o aumento dos níveis de bilirrubina no sangue progride para a zona II do tórax ao umbigo, zona III abdômen, zona IV para os membros exceto mãos e pés que são classificados como zona V e são apenas visíveis, nas palmas das mãos e na planta dos pés, quando em concentrações muito elevadas, segundo a classificação proposta por Kramer. Assim, uma icterícia considerada leve é aquela observada apenas na face, enquanto que a observada nos pés e nas mãos é a forma mais grave. Ressalta-se que esse padrão de classificação é subjetivo, não sendo preciso em bebês que não sejam brancos ou que estão em tratamento.

Existem outros fatores, não fisiológicos, que levam ao aumento da bilirrubina no sangue como a genética, onde os orientais, indígenas norte-americanos e gregos possuem níveis mais elevados de bilirrubina que as outras etnias. Há também fatores maternos como a diabetes, deficiência de zinco e magnésio e uso de medicamentos que podem elevar bilirrubina na corrente sanguínea. Além dos fatores perinatais como hipóxia, jejum e privação calórica.

Encefalopatia bilirrubínica: toxicidade da hiperbilirrrubinemia

Encefalopatia

Adaptado de: www.mdconsult.com/das/patient/body/228221818-2/0/10041/31057

O excesso de bilirrubina não conjugada no sangue do recém-nascido pode trazer prejuízos graves dependendo dos fatores clínicos, genéticos, do tempo da exposição e do seu nível sérico. O pigmento é tóxico ao sistema neurológico do recém-nascido, sendo a hiperbilirrubinemia associada ao cérebro conhecida como “kernicterus”. A icterícia neonatal, sem tratamento, leva a um aumento importante da concentração de bilirrubina, visto que essa pode impregnar no cérebro do bebê e causar a encefalopatia bilirrubínica. São diversos os estudos para a conclusão de uma associação dos níveis sanguíneos necessários ao risco de deposição no cérebro, porém nada é comprovado. A maioria dos casos de kernicterus apresentou níveis mais elevados do que 20mg/dl.


Quadro clínico

Descrito por Van Praagh, desde 1961, o quadro clínico da encefalopatia bilirrubínica pode ser dividida em quatro fases:

Fase 1: caracterizada por hipotonia, letargia, má sucção e choro agudo durante algumas horas;

Fase 2: instalação de hipertonia, com tendência a espasticidade e febre;

Fase 3:aparente melhora, como diminuição da espasticidade;

Fase 4: após o período neonatal, com dois ou três meses, com sinais de paralisia cerebral, com predomínio de perda de audição neurossensorial e distúrbios extrapiramidais.

A encefalopatia bilurruibíbica dos recém-nascidos prematuros difere dos recém-natos a termo em suas manifestações neurológicas, e são de difícil reconhecimento na fase aguda.


Tratamento

O principal objetivo do tratamento da icterícia neonatal é evitar a encefalopatia bilirrubínica. O pediatra deve observar constantemente os níveis plasmáticos do recém-nascido, não sendo, porém o único fator a se considerar. De acordo com a etapa do metabolismo que atuam no combate ao excesso de bilirrubina, os recursos terapêuticos específicos são divididos. Existem muitas substâncias ao recém-nato em experimentos, com objetivo de inibição da formação da bilirrubina, como as porfirinas sintéticas. Há também o uso de ágar ou colestiramina para redução da absorção intestinal e aumento da eliminação. Além da utilização de albumina e plasma fresco para diminuição da concentração livre do pigmento. Porém, essas medidas contribuem minimamente para a redução dos níveis séricos de bilirrubina. Apenas duas abordagens terapêuticas são reconhecidas e possuem eficácia no tratamento. A primeira, a fototerapia, atua estimulando a um metabolismo alternativo da bilirrubina, e a segunda denominada exsanguíneotransfusão remove a bilirrubina mecanicamente de dentro do vaso. Um maior benefício ao paciente é alcançado com a associação de dois ou mais dos recursos disponíveis. Hoje, a fototerapia intensiva é o tratamento mais utilizado para correção da hiperbilirrubinemia indireta, sendo a exsanguíneotransfusão utilizada mais em bebês com doença hemolítica.

Fototerapia

Fototerapia

www.inforpesquisa.blogspot.com/2010/08/bebes.html\

Esse tratamento transforma a bilirrubina indireta de uma molécula lipossolúvel para uma molécula mais afim com a água, ou seja, mais hidrossolúvel, tornando-a capaz de ser eliminada do organismo sem conjugação no fígado. Com a absorção do fóton de luz, a bilirrubina sofre duas transformações: a primeira, chamada de isomerização,permite a eliminação hepática sem conjugação, e age alterando as ligações da molécula expondo o lado mais polar para o exterior da molécula; e o segundo processo e mais tardio a molécula se quebra em cinco fragmentos para eliminação renal. A eficácia do tratamento depende de vários fatores como a intensidade da luz transmitida pelo aparelho, do espectro de emissão próximo ao da absorção da bilirrubina, da idade pós-natal do bebê, da idade gestacional, do peso de nascimento, da causa de icterícia e do valor de bilirrubinemia no início do tratamento. Os aparelhos com baixa intensidade parecem diminuir de 1 a 2mg/dl os níveis sanguíneos de bilirrubina em 24 horas, já os de alta intensidade podem reduzir de 5 a 7 mg/dl em 24 horas.

Exsanguíneotransfusão

O único tratamento capaz de diminuir de maneira rápida os níveis de bilirrubina no sangue, e utilizado preferencialmente nos casos de hemólise muito elevada. Esse mecanismo é de troca de sangue e remove as células vermelhas sanguíneas, os anticorpos e a bilirrubina plasmática. Acredita-se que 50% da bilirrubina plasmática é retirada durante um procedimento.


Referências Bibliográficas

GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. .Tratado de Fisiologia Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

CECIL, Russel L.; GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil tratado de medicina interna. 22. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2005

MARCONDES, Eduardo; VAZ, Flávio A. C.; RAMOS, José L. A.; OKAY, Yassuhiko. Pediatria Básica. 9. Ed. São Paulo: Sarvier, 2003.


Links relacionados

Acompanhamento da icterícia neonatal em recém-nascido de termo e prematuros tardios. Jornal de Pediatria. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572007000500005&lng=pt&nrm=iso

Tratamento de icterícia neonatal. Jornal de Pediatria. Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/01-77-S71/port.pdf

Icterícia neonatal. Hospital Israelita Albert Einstein. Disponível em: http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/pediatria/ictericia.pdf

Icterícia neonatal. Portal Neonatal. Disponível em: http://portalneonatal.com.br/ictericia-neonatal/arquivos/Ictericia%20Neonatal%20Revisao.pdf

Icterícia neonatal. SOESPE. Disponível em: http://www.soespe.com.br/artigos/artigos_materia.php?cd_matia=68&cd_site=1

O uso de fototerapia em recém-nascidos: avaliação da prática clínica. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292004000400004

Encefalopatia Bilirrubínica. Disponível em: http://www.neuropediatria.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=83:encefalopatia-bilirrubinica-prevencao-diagnostico-e-tratamento&catid=50:outros-temas&Itemid=109

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